内容提要
　　英国通报酮洛芬外用制剂的风险管理措施
　　欧盟警告雷尼酸锶的静脉栓塞和严重皮肤反应风险
　　加拿大卫生部警告多潘立酮心律失常和心源性猝死风险
　　加拿大发布达比加群酯的重要安全性信息
　　加拿大警告非那雄胺、度他雄胺的前列腺癌风险

英国通报酮洛芬外用制剂的风险管理措施

　　2010年欧洲药品管理局人用药品委员会（CHMP）曾对酮洛芬外用药的光过敏反应和与奥克立林（octocrylene，紫外线防护成分）的联合致敏作用进行了科学评估。CHMP的结论是，含酮洛芬的外用药品的光过敏反应是重要的不良反应，但这些药物的效益-风险比仍是正向的。应对含酮洛芬的外用药品采取措施，包括只能凭处方供应，以确保其使用安全。
　　酮洛芬是一种非甾体抗炎药（NSAID），其外用制剂用于创伤外科及风湿病的治疗。1978年以来欧盟成员国已经有含酮洛芬的外用药供应。
　　自从外用酮洛芬上市以来，已经知道这种药物可能引起过敏性接触反应（allergic contact reactions），包括光过敏反应。一些欧盟成员国已经采取了不同措施以确保外用酮洛芬的安全使用，这些措施包括更新产品说明书，向医疗专业人员通报信息以及在产品的外包装上添加形象的图案。目前将通过协调统一的方式在欧盟所有成员国中采取相同的措施，并且还要反复宣传外用酮洛芬的正确用法。这些措施实施3年后，CHMP将评估这些措施的影响。
　　在最近的一次评估后，CHMP建议含酮洛芬的所有外用药都只能凭处方供应。此外，欧盟批准的所有含酮洛芬的外用产品都要遵循上述的建议。
　　给医疗专业人员的建议：
　　1、处方医生开具外用酮洛芬时要严格遵照禁忌症。
　　2、处方医生和药剂师要提醒目前正在使用酮洛芬外用制剂的患者，要注意采取下列光敏预防措施：
　　（1）每次涂抹凝胶前都要彻底洗净双手。
　　（2）治疗期间和停药后2周内涂抹药物的部位不要日晒，即使多云天气也要避免阳光照射，也不要暴露于紫外线。
　　（3）穿好衣服保护用药部位，避免阳光照射。
　　（4）密闭的绷带下不能用酮洛芬外用药。
　　（5）使用本品后若出现任何皮肤反应，都要立即停止治疗。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（MHRA网站）

　　　　　　　　　　　　　欧盟警告雷尼酸锶的静脉栓塞和严重皮肤反应风险

　　2012年3月16日，欧洲药品管理局（EMA）发布了有关雷尼酸锶的风险管理建议，不再建议用于制动（immobolised）患者或静脉血栓栓塞患者，并就严重皮肤反应修订了药品说明书。
　　雷尼酸锶（strontium ranelate，商品名Protelos和Osseor/欧思美）适用于治疗绝经后妇女的骨质疏松症，降低髋骨和椎骨骨折的风险。法国的一项研究发现，2006年1月到2009年3月期间共发现199例雷尼酸锶严重不良反应报告。这些病例中约一半是静脉血栓栓塞事件，约四分之一与皮肤反应有关。该研究发表后EMA人用药品委员会（CHMP）开始了对雷尼酸锶进行了回顾性分析。该委员会得出的结论是：这些药物仍然是骨质疏松妇女的重要治疗用药，但处方信息需要修改，以便更好地控制相关风险。
　　静脉血栓栓塞和严重皮肤反应都是雷尼酸锶的已知风险，CHMP一直在对这些风险进行密切监测。静脉血栓栓塞风险是在临床试验中发现；严重皮肤反应，包括伴嗜酸性粒细胞增多和全身症状的药疹（DRESS）、Stevens-Johnson综合征（SJS）和中毒性表皮坏死松解症（TEN）都有上市后报告。有关这些风险的信息已经包含在产品说明书的警告内容中，或者列为已报告的副作用。
　　CHMP回顾分析了现有的与雷尼酸锶安全性有关的所有数据，这些数据表明，有静脉血栓栓塞病史的患者以及暂时或永久性制动患者发生静脉血栓栓塞的风险较高。还发现老年患者中雷尼酸锶治疗组的患者发生静脉血栓栓塞的病例数多于安慰剂组。数据还显示，DRESS、SJS和TEN等严重皮肤反应的发生率比较低，作用机制迄今仍不清楚。这些不良反应要想获得良好的治疗结果，有赖于早期的诊断和立即停用各种可疑药物，所以医生和患者一定要特别注意这些情况的发生时间和症状体征。
　　欧盟给医生和患者的建议如下：
　　·医生不要给目前患有静脉血栓栓塞或有静脉血栓栓塞病史的患者开具雷尼酸锶处方，也不要给暂时或永久性制动的患者开这些药物的处方。
　　·出现DRESS、SJS或TEN的患者，医生要立即让其停用雷尼酸锶治疗，这些患者任何时间都不要再用这些药物。
　　·目前患静脉血栓栓塞或有静脉血栓栓塞病史以及暂时或永久性制动的患者，建议下次预约就诊时与医生讨论治疗问题。
　　·治疗80岁以上有发生静脉血栓栓塞风险的患者时，医生要重新评估是否有必要继续使用雷尼酸锶治疗。
　　·处方医生要让患者知道DRESS、SJS或TEN等严重皮肤反应的发生时间以及症状和体征。刚开始治疗的最初几周内发生SJS或TEN的风险最大，通常在治疗3-6周左右发生DRESS的风险最大。SJS或TEN的症状或体征包括进行性皮疹，常伴有水泡或黏膜病变；DRESS的症状包括皮疹、发热、嗜酸性粒细胞增多和全身性病变（如淋巴结肿大、肝炎、间质性肾病、间质性肺病）。
　　·患者若出现严重过敏性皮肤反应（包括皮疹）的症状，应立即停止治疗。这些患者任何时间都不要再用这些药物。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（EMA网站）

加拿大卫生部警告多潘立酮心律失常和心源性猝死风险

　　2012年3月2日，加拿大卫生部发布了致医疗专业人员的信，警告马来酸多潘立酮与严重室性心律失常和心源性猝死风险相关。
　　多潘立酮适用于成年人慢性和亚急性胃炎以及糖尿病胃轻瘫患者，对这些疾病伴发的上消化道胃肠动力障碍进行对症治疗。多潘立酮也适用于预防与使用多巴胺激动剂类抗帕金森病药物（抗震颤麻痹药）相关的胃肠道症状。
　　对荷兰综合的初级医疗数据库进行的基于人群的病例对照研究1表明，口服多潘立酮与心源性猝死的危险性升高有关，每日用药剂量超过30mg的患者中发生心源性猝死的危险性较高。因为可信区间（CI）比较宽，心源性猝死的精确比值比（OR）不确定，可信区间的下限表明，每日用药剂量超过30mg发生心源性猝死的危险性至少翻倍（校正的OR=11.4; 95%CI 1.99,65.2）。
　　对萨斯卡彻温卫生局的链接管理数据库进行了一个巢式病例对照研究2，结果表明口服多潘立酮与心源性猝死和严重室性心律失常的复合终点的危险性升高有关，年龄大于60岁的患者中发生这两种情况的危险性较高（校正的OR=1.64; 95%CI 1.31,2.05）。这个研究中，构成心源性猝死和严重室性心律失常复合终点的多数是心源性猝死病例。
　　加拿大卫生部的警告和建议包括：
　　·多潘立酮开始应先以尽可能小的剂量用药，包括帕金森病患者，随后谨慎上调剂量，以达到所需效果。此外，增加剂量的预期受益应当大于潜在的风险。
　　·多潘立酮禁止与酮康唑合用。多潘立酮与其他CYP3A4抑制剂合用时应当慎重，CYP3A4抑制剂可能使多潘立酮的血浆水平升高。
　　·多潘立酮日剂量超过30mg以及年龄大于60岁的患者中，发生严重室性心律失常或心源性猝死的风险可能升高。
　　·心脏传导间期（特别是QT间期）延长的患者，以及电解质明显紊乱的患者或有充血性心衰等基础心脏病的患者，合用多潘立酮与延长QT间期的药物时要慎重。
　　·如果患者服用多潘立酮期间出现心率异常或心律失常的症状或体征，建议患者停用多潘立酮，立即就医。这些症状包括头晕、心悸、晕厥或痉挛。
　　所有多潘立酮产品的生产商正与加拿大卫生部合作，将这一新的药物剂量和用法建议以及严重室性心律失常和心源性猝死风险的有关信息添加到多潘立酮的产品专论中。
　　参考文献：
　　1、van Noord C, Dieleman JP, van Herpen G, Verhamme K, Sturkenboom MC. Domperidone and ventricular arrhythmia or sudden cardiac death: a population-based case-control study in the Netherlands. Drug Saf. 2010 Nov 1;33(11):1003-1014.
　　2、Johannes CB, Varas-Lorenzo C, McQuay LJ, Midkiff KD, Fife D. Risk of serious ventricular arrhythmia and sudden cardiac death in a cohort of users of domperidone: a nested case-control study. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2010 Sep;19(9):881-888.
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（加拿大卫生部网站）

加拿大发布达比加群酯的重要安全性信息

　　2012年3月16日，勃林格殷格翰（加拿大）有限公司在与加拿大卫生部磋商后，告知医疗专业人员在达比加群酯（dabigatran etexilate,商品名：Pradax）产品专论中新增重要的用药建议。
　　达比加群酯是一种口服抗凝药，在加拿大被批准用于抗凝功能正常的心房纤颤患者，以预防脑卒中（中风）和全身性血栓，或者用于接受髋关节或膝关节置换手术的患者，预防术后发生静脉血栓栓塞事件1。
　　针对达比加群酯的最新建议包括：
　　·鉴于肾功能损害是达比加群酯发生出血风险的危险因素：开始治疗前，所有患者都要评估肾功能，以排除重度肾功能损害；治疗期间，如果怀疑有肾功能减退的临床情况，要常规复查肾功能；老年患者（>75岁）或中度肾功能损害的患者，至少每年复查1次肾功能。
　　·达比加群酯不宜用于血流动力学有明显风湿性心脏瓣膜病表现（特别是二尖瓣狭窄）的患者和有人工心脏瓣膜的患者。
　　达比加群酯出血风险和肾功能评估：
　　依据达比加群酯上市后严重出血事件的报告，以及老年患者和出血高危患者或肾功能损害患者的使用情况，对产品专论的内容做了更新。目前更新后的内容包括，建议对考虑使用或已经使用达比加群酯治疗的患者要进行肾功能评估，具体内容如下：
　　·开始用达比加群酯治疗前，所有患者都要通过计算肌酐清除率（CrCl）评估肾功能，以排除重度肾功能损害（即CrCl<30 ml/min）。
　　·达比加群酯治疗期间，如果临床上有怀疑肾功能快速减退或迅速恶化的情况（如血容量不足、脱水以及同时使用某些药物），要复查肾功能。这些临床情况可能导致达比加群酯的暴露量增加。
　　·老年（>75岁）患者或中度肾功能损害（CrCl 30-50ml/min）的患者，要通过计算肌酐清除率评估肾功能，每年至少1次。
　　给医疗专业人员的建议：
　　·达比加群酯禁用于重度肾功能损害（CrCl<30 ml/min）的患者。
　　·出血高危患者也不要使用达比加群酯。
　　·要对患者进行临床监测，注意有无出血或贫血的表现。
　　·如果发生严重出血，应停用达比加群酯，并查明出血部位。
　　心脏瓣膜疾病的患者：
　　达比加群酯的安全性和有效性尚未在血流动力学上有明显风湿性心脏瓣膜病表现（特别是二尖瓣狭窄）的患者或有人工心脏瓣膜的患者中进行研究。没有数据支持达比加群酯在安装人工心脏瓣膜的患者（无论是否有心房纤颤）中具有充分的抗凝效果，因此，达比加群酯不宜用于血流动力学上有明显风湿性心脏瓣膜病表现的患者或有人工心脏瓣膜的患者。
　　参考文献：
　　1. Pradax Product Monograph, dated January 27, 2012
　　http://webprod3.hc-sc.gc.ca/dpd-bdpp/index-eng.jsp
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（加拿大卫生部网站）

加拿大警告非那雄胺、度他雄胺的前列腺癌风险

　　2012年3月19日，加拿大卫生部向医疗专业人员和公众发出通告，处方药非那雄胺(Finasteride)和度他雄胺(dutasteride)可能与发生严重前列腺癌（也叫高分级前列腺癌）的风险升高有关。高分级前列腺癌是一种侵袭性前列腺癌，生长和扩散的速度都比低分级的前列腺癌快。这种癌症比较罕见，虽然非那雄胺和度他雄胺药物造成其风险升高，但风险仍然很小。
　　加拿大的非那雄胺和度他雄胺产品说明书上新增了对该风险的警告内容。非那雄胺的商品名是保列治（Proscar，5mg非那雄胺）和保法止（Propecia，1mg非那雄胺），还有相应的非专利药。度他雄胺的商品名是Avodart和Jalyn（度他雄胺和坦洛新的复方产品）。非那雄胺和度他雄胺都是专用于男性的药物。Proscar、Avodart和Jalyn都是用于治疗良性前列腺增生（BPH）的药物，这种病的表现为前列腺增大，但不属于癌症。BPH是40岁以上男性中的常见病。Propecia用于治疗男性斑秃。
　　新安全性信息的依据是加拿大卫生部对两项大规模国际临床试验的综述分析：即前列腺癌预防试验（PCPT）和度他雄胺缩小前列腺癌事件（REDUCE）试验。这两个试验的结果表明，50岁和50岁以上的男性长期（超过4年）每天用非那雄胺（5mg）和度他雄胺与高分级前列腺癌的风险轻微升高（有统计学意义）有关。1mg含量的非那雄胺（Propecia）未包含在这些试验中，但其潜在风险不能排除。
　　这些临床试验的目的是提供证据，支持非那雄胺和度他雄胺的新用途：预防前列腺癌。两个试验均显示，与发生高分级前列腺癌的风险相比，这些药物在预防低分级前列腺癌方面的潜在受益比较小。非那雄胺和度他雄胺在加拿大没有被批准用于预防前列腺癌。
　　加拿大的商品名药说明书已做了修改和更新，说明了这些药物与高分级前列腺癌的风险升高有关，强调指出这些药物未被批准用于预防前列腺癌。随后将对非专利药的说明书进行更新。
　　药物说明书中警示，开具保列治、保法止和Jalyn的处方之前，医生应当对患者进行全面评估，以排除其他泌尿系统疾病，包括前列腺癌，因为BPH和前列腺癌的症状相似。患者对非那雄胺或度他雄胺治疗有什么疑问，应向医生咨询。患者不要擅自停药，除非医疗专业人员的建议。正在服用这些药物的患者，要到医生那里定期随访检查。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（加拿大卫生部网站）