内容
软下疳
【概述】本病是由杜克雷嗜血杆菌感染而引起的一种性传播疾病。软下疳是由杜氏嗜血杆菌引起的一种急性有选择的局限性疾病，能自身接种。通常侵犯生殖部位，表现为疼痛性溃疡，时常合并腹股沟淋巴结化脓性病变。 祖国医学认为本病系肝胆湿热下注，兼外感时毒，蕴结肌肤、阻滞经络而发病。现代医学指出，本病主要通过性交传播；在性交过程中，直接接触病人的开放性破损处的分泌物和溃疡的脓汁而传染。许多调查资料证实，在妇女中存在无症状的感染者和无症状的隐性患者性交同样可传染本病，间接传播者很少。
【诊断】根据发病前的性接触史，尤其是不洁性交史，典型的临床表现和经过，较短的潜伏期后发生软而扁的丘疹、脓疱、溃疡，单侧性的化脓性淋巴结炎，直接镜检和培养检出杜克雷嗜血杆菌，PCR检测杜克雷嗜血杆菌DNA，即可作出诊断。 一、发病前2～5天有不正当的性交史。 二、男性的包皮内外、系带、阴茎头以及女性的大小阴唇、尿道口等处有一处或更多的溃疡，基底软、压痛与触痛。 三、单侧腹股沟横痃，有触痛，破溃后形成鱼口。 四、暗视野检查梅毒螺体阴性。 五、涂片作Giemsa染色查不到Donovan小体。 六、梅毒血清试验阴性。 七、Gram染色涂片，大部分可查到病原菌。最好从未破的腹股沟横痃中抽取脓液，可见短而细的革兰阴性链杆菌。 潜伏期：一般在性交后2～5天(很少低于3天或超过10天)发病，也有长达30天者，无前驱症状。皮肤特征：开始为小的炎症丘疹，周围绕以鲜红斑，24～48小时后迅速变成脓疱， 2～3天内，脓疱破溃形成一个疼痛、边界清楚、参差不齐的潜蚀性边缘的溃疡，呈圆形或卵圆形，较浅表，常呈2毫米至2厘米大小，去除脓性分泌物，可见溃疡基底为不整齐的血管丰富的肉芽肿性组织，有触痛易出血，男性主诉剧痛，而女性很少有痛感。在任何时期都见不到水疱。由于自身接种，周围可以出现2～5个成簇的卫星溃疡，其溃疡的基底不如硬下疳硬，尿液经过溃疡时有烧灼感，这常成为妇女的主诉。 好发部位：男性多在包皮内外表面、包皮系带、冠状沟，阴茎体与龟头处，常见包皮水肿。女性主要发生在阴道口、阴唇系带、前庭和阴蒂处，纵向溃疡常在阴唇系带后面，阴道壁溃疡少，生殖器外很少发生，但胸、手指、大腿和口内均有报告。 诊断依据：Barber氏对本病诊断作如下建议，并作为诊断标准：①阴部溃疡，一个或多个；②暗视野显微镜检查，梅毒螺旋体阴性；③梅毒血清试验阴性；④病损潜行性边缘取材涂片，用瑞氏染色未发现朵诺凡小体（肉芽肿荚膜杆菌），而用革兰氏染色可找到短小的革兰氏阴性杆菌。
【治疗措施】软下疳不经治疗的自然病程可持续数月，小的病损可在2～4周内愈合。由于出现了对磺胺和四环素，氯霉毒等耐药菌株，使软下疳的治疗有些困难。 一、全身治疗: （1）红霉素，利君沙，罗红霉素，阿齐霉素； （2）头孢曲松钠，治菌必妥，乐施福定，特灭菌； 二、局部治疗： （1）未破溃的丘疹或结节，外用鱼石脂，红霉素软膏。 （2）溃疡，用1/5000高锰酸钾或双氧水冲洗，然后，外用红霉素软膏，因软下疳易于自身接种，应做好局部清洁消毒。 （3）淋巴脓肿；穿刺应在远处正常皮肤刺入脓腔，抽吸脓液。 三、中医治疗 中医根据下疳的病因。分为以下症型分别给予治疗： 1、湿热下注湿热之邪下注肝经，肝经绕阴器，湿热久稽，必致阴部气血失和，发生溃疡等疳疮。 见于下疳初起，起病较急，或患部发红、肿胀，或有灼热疼痛，或轻度糜烂，或兼有小便艰涩，舌红苔黄腻，脉滑数为湿热之候。这是由于湿热之邪下注，夹淫毒阻滞所致。 治疗宜清热、利湿、解毒，方药常以龙胆泻肝汤加减：龙胆草、连翘、桅子、黄芩清肝泻热；丹皮、泽泻、木通、车前子利湿去浊；生地、当归凉血养血。 2、毒热内蕴淫毒侵入与体内邪热相结合，则易发生疮疡、肿痛，毒热内蕴，与气血相搏，则可溃烂成脓。 其症状为龟头、阴茎或大小阴唇溃烂成疮，脓汁臊臭，局部红紫或有灼痛，行走不便，小便淋涩热痛，大便秘结，或有腹胯部红肿，坚硬灼痛，溃破流脓。舌红苔黄，脉滑数。这是由于毒热内蕴，化腐为脓，气血阻滞所致。 治疗宜泻火解毒，常用方药为黄连解毒汤加减：方中以黄连、黄柏、黄芩清热解毒，泻上中下三焦之火，配栀子、银花、蒲公英、白花蛇舌草清热解毒而不伤正；木通清热利湿。 3、阴虚火炽疾病后期，淫毒伤及阴液致阴虚火旺，疮形干陷，久治不愈。 本型常见于后期患者，横痃破溃后，疮形平塌，疮脚散漫，疮色紫滞，脓水稀。伴有口唇干燥，大便秘结，小便短赤。舌红少苔，脉细数。这是由于毒热日久，伤及正气，特别是伤及气阴，气血无力驱邪外出所致。 治疗宜滋阴生津，清热解毒。常用竹叶黄芪汤加减： 方中以人参、生黄芪益气为主，配麦冬、生地、白芍、当归、花粉益气育阴，更以银花、竹叶、生草清泻余毒余热。 单方验方 1、土茯苓饮：土茯苓30克，水煎服，每日1剂，分2次服。功能清热解毒利湿，可用于软下疳中医辨证属湿热或毒热者(《现代中西医皮肤科学》)。 2、九味芦荟丸：当归30克、胡黄连30克、川芎30克、芜荑30克、白芍30克、龙胆草21克、芦荟15克、木香9克、甘草9克。上药研为细末，配成蜜丸，每丸6克，每服1丸，每日2次。本丸药具有清热解毒、化瘀止痛之效，适用于软下疳中医辨证属于毒热瘀阻者(《实用中医性病学》)。 3、加减真人活命饮：炮山甲、皂角刺各12克，金银花、天花粉、生地、赤芍、紫草、野菊花各15克，连翘、黄柏各10克，土茯苓20克、人参6克。每日1剂，连服7天为1疗程〔吉林中医药，1995，(4)：21〕。 三、合并HIV感染的处理 这类患者有溃疡愈合更慢，疗程要更长，短程治疗往往失败，应用两种以上抗生素联合用药。有条件时应从病灶中分离杜克雷嗜血杆菌作抗生素敏感试验。 治疗3～7天后，应对患者进行再次检查，若治疗有效，3日内溃疡症状即有改善，7日内溃疡即可见明显愈合。否则，应考虑：诊断是否正确，是否同时合并另一种STDs病原体感染；是否同时有HIV感染；或杜克雷嗜血杆菌是否对抗生素耐药。通常，溃疡愈合的时间和溃疡大小有关，较大的溃疡可能需要两周才能愈合。 四、西医治疗 1、包皮环切术是作为常规处理的。 2、复方新诺明，每次4片，每日2次，至少7天，以3周为宜。 3、四环素或红霉素500毫克，每日4次，共7～20天。 4、罗红霉素150毫克，每日2次，共服20天。 5、羟氨苄青霉素500毫克，棒酸125毫克，每日3次，共7天。 6、环丙氟哌酸500毫克，每日1～2次，共3天。 7、头孢三嗪也可使用，剂量为250毫克，肌注1次即可。 8、壮观霉素2克，1次肌注。 其他疗法： 一、外洗法： 1、蛇床子40克，苦参30克，煎水坐浴。 2、地肤子40克，白藓皮40克， 煎水坐浴。 二、外敷方： 1、黄连末10克，凡士林90克，调膏外敷。 2、炉甘石(焙醋)30克，儿茶3克，共研细末撒于溃疡处。 3、青黛散青黛60克，石膏120克，滑石120克，黄柏60克，各研细末，香油调涂。
【病原学】 杜克雷氏嗜血杆菌是一种革兰氏阴性、无芽孢杆菌、需氧性，对二氧化碳亲和性强。人工培养必须供给新鲜血液才能生长，故称嗜血杆菌。大小为0.5×1.5~2.0μm,短杆菌,两端呈钝园形,在溃疡面脓液中的菌体为链锁状、双球菌状、大球菌、棒状等多形性。从病灶中或培养菌落中取材检查可见2个或2个以上细菌连成锁状有如鱼群在游泳。故称鱼群状。在淋巴腺组织切片中可见典型的连锁杆菌。 杜克雷嗜血杆菌对温度较敏感，43～44℃以上温度则失去抵抗能力，20分钟即可死亡。对42℃抵抗性稍强，但4小时死亡。在37℃中可活6～8天，10～20℃之间7～10天后可死亡，在此温度中较大肠菌、葡萄球菌抵抗力弱，较淋球菌强，对寒冷抵抗力较强，5℃中可生存1周，冻干时可能生存1年。对干燥的抵抗性弱。在人工培养中温度是发育的重要因素。 嗜血杆菌属在试管内繁殖需要X因子与V因子，X因子存在血液中耐热性物质氧化血红素，V因子具有易热性，在血液中是脱氢酶的辅酶，杜克雷嗜血杆菌对X因子需要性高，不需要V因子，将纯培养物注射入家兔可引起面部溃疡性病灶，人感染后，不能产生持久免疫力。以杜克雷嗜血杆菌悬液为抗原，患者注射后1周，皮肤试验呈阳性，一旦出现，可持续数年，甚至持续终身。
【发病机理】 机体感染杜克雷嗜血杆菌后，主要靠多形核白细胞参与清除软下疳局部细菌。别的免疫途径是否参与杀灭细菌作用尚不清楚，如补体激活的替代途径，补体是否参与了杀灭血清中的杜克雷嗜血杆菌，这个过程可能主要是抗体依赖性的。补体起到增强抗体的作用。细菌对反应的敏感由脂多糖的组成决定。 临床确诊为软下疳时，杜克雷菌抗原免疫印迹吸附试验可以检测到血清IgG、IgM抗体增多。通过血清抗体试验表明存在特异性抗原决定簇。用杜克雷菌作兔皮内感染实验可引起很强的抗体反应，其抗体合成的经过与其他细胞感染相同，而人类产生抗体反应的过程比动物的多。在整个感染过程中存在有可识别的重要共同抗原。在感染的某一时期存在可识别的共同抗原及个体相关抗原。总之杜克雷菌的免疫应答对宿主本身所起的作用仍不清楚，因为人类可以重复感染。很明显不存在完全保护性免疫。
【病理改变】 中央为溃疡，溃疡边缘表皮增生，溃疡下方可见三个炎症带，垂直排列，分别为：溃疡基底层：多形核白细胞为主，混有红细胞，纤维素及坏死组织。中层有许多新生的血管，组织水肿明显，有嗜中性白细胞、淋巴细胞及组织细胞浸润，可见较多的纤维母细胞。深层为淋巴细胞、浆细胞弥漫性浸润，血管周围明显。用Giemsa及Gram染色，有时可在浅层或深层中查见杜克雷嗜血杆菌。
【流行病学】 本病在热带、亚热带地区及低层社会的黑人中发病较多，是发展中国家人生殖器溃疡形成的主要原因。近年来一些西方发达国家如美国、加拿大等发现有软下疳的暴发，主要发生在贫穷的、异性恋的人群中，这些人常与娼妓有性接触，其中男性软下疳病人50%以上是与娼妓接触传染的。 我国在40年代以前发病率较高，如在东北地区门诊病例统计占10%～13.6%，60年代以后经大力防治几乎绝迹，80年代起，本病在我国一些地区又有发现，但仍属于少见之症，监测系统报道的软下疳病例逐年增加，1993年7例，1994年30例。可能部分病例仅靠涂片检查结果诊断，而未能用培养法作病原诊断。 本病常见于男性，女性相当少见，男女之比约为9∶1，可能由于发生于阴道及宫颈的损害不引起症状，难以发现之故。 最近研究发现，软下疳是促进人类免疫缺陷病毒（HIV～1）在异性间传播的重要辅助因子，认为控制和消灭软下疳是减少HIV～1在异性间传播的有效措施之一。
【临床表现】 感染后潜伏期平均2～3天。大部分病例约在1周以内，有时少数病例可在数周以后发病。女性比男性的症状一般较轻，潜伏期也长。 初发为外生殖器部位的炎性小丘疹。24～48小时后，迅速形成脓疱，3～5天后脓疱破溃后形成溃疡，境界清楚。溃疡呈圆形或椭圆形，边缘为锯齿状，其下缘有潜浊现象，周围呈炎症红晕。溃疡底部有黄色猪油样脓苔，并覆盖很多脓性分泌物，剥去脓苔可见出血。疼痛明显。触诊柔软称此为软下疳。 软下疳数目在最初仅为1～2个，因可自家接种，故可在附近又出现新生病灶。软下疳大部分发生在外阴部位，男性多在冠状沟、包皮、龟头、包皮系带处。女性多发生在阴唇、外阴、后联合。阴部以外如手指、口唇、舌等部位也可见到。 病损处所属的淋巴腺肿大。并且50%的患者约于数日到两周间形成溃疡。损伤多居一侧（尤其左侧），男性比女性较多见。称此为横痃。 软下疳横痃呈急性化脓性腹股沟淋巴腺炎，多为单侧，局部红肿热痛，横痃溃破后呈鱼嘴样外翻，俗称“鱼口”。近年由于及早使用了有效治疗剂，控制了感染进一步发展，使典型的软下疳横痃已不多见。 异型软下疳： 一过性软下疳（transient chancroid）：软下疳损害小，4～6天内消失，但在2周左右之后，发生腹股沟淋巴结病，易误诊为性病性淋巴肉芽肿或生殖器疱疹。 隆起性软下疳：溃疡底部为凹陷下疳，肉芽增生形成隆起状。 毛囊性软下疳：呈针头大的小型下疳，在外阴部毛囊深部形成溃疡。 矮小软下疳：是非常小的损害，很像生殖器疱疹所致的糜烂，但有不规则的基底和刀切样出血性边缘。 侵蚀性软下疳：溃疡进行速度较快，并向深部发展，在数日内阴茎或阴唇有大片坏死和脱落，从而常引起大出血，此种下疳多由并发其他细菌混合感染所致。
【辅助检查】 一、细菌学检查： 嗜血杆菌属革兰氏阴性杆菌，培养条件显示多形性特征，易染性，此菌无芽孢，无运动。 1．镜检：从软下疳开放性溃疡取材涂片标本染色，杜克雷嗜血菌易检出，未破溃病灶从脓肿或横痃中穿刺，取其穿刺液涂片标本染色也易检出，更为典型，用美蓝染色或革兰氏染色等镜检用10×100倍油浸观察。 2．培养检查：软下疳菌分离培养较为困难，故在采取病变材料时应注意取软下疳溃疡边缘下贮留脓汁或穿刺横痃抽吸的脓汁作为检体，或再用生理盐水充分洗涤溃疡底面后，再用生理盐水湿棉签涂抹标本送化验室培养。 国际上软下疳的标准培养基一种是GCHGS（Hammond gonococcal media），由淋球菌琼脂培养基加牛血红蛋白、胎牛血清、万古霉素及纤维素、氨基酸等组成；另外一种是MHHb（Muller～Hinton琼脂，由Muller～Hinton琼脂、马血、万古霉素及其他培养成份组成），上述两种培养基可以同时应用，以提高阳性率。 菌落常于接种后24～48小时形成。色灰黄而透亮，直径约为1～2mm。从菌落处取材作革兰染色阴性，为成双的短杆菌，成链状排列。同时应作生化反应以鉴定之。主要有：氧化酶试验弱阳性，过氧化酶试验阴性，非卟啉试验阴性，硝酸盐还原试验阳性，硷性磷酸酶试验阳性。 杜克雷嗜血杆菌的培养不仅有助于诊断，而且可确定分离的细菌对抗生素的敏感性，目前已分离出耐抗生素的杜克雷嗜血杆菌。 二、血清学诊断软下疳 感染杆克雷嗜血杆菌能产生抗体，通过血清学检查，不论是补体结合，凝集反应以及荧光抗体间接法等均可证实，但尚未推广，目前认为IgM抗体敏感性为74%，IgG抗体敏感性为94%，其特异性分别为84%和64%。 三、PCR检测杜克雷嗜血杆菌。
【鉴别诊断】 本病常被误诊为生殖器疱疹，生殖器疱疹在疱疹阶段出现多发性，成群生性水疱，检菌阴性，其次与硬下疳作鉴别时，需注意梅毒的硬下疳较硬，脓性分泌物少，无痛。以及除外其他急性外阴性溃疡等。 软下疳与硬下疳鉴别表 软下疳 硬下疳 潜伏期 2～3天 21天 数目 常多发 ＞5%单发 溃疡 基底软，表面污秽，分泌物多，脓性。 基底硬，表面尚清洁，分泌物少，浆液性。 疼痛 显著 无 局部淋巴结 肿大、软、痛、化脓、易破溃 肿大、硬、不痛、不化脓 病原体 杜克雷嗜血杆菌 梅毒螺旋体 梅毒血清学试验 阴性 阳性（感染6周后）