标题

二度房室传导阻滞

内容

房室传导阻滞的分度之一。
属不完全性房室传导阻滞。
当若干个室上性激动之后不继以QRS波群，且能除外干扰现象时，即称为二度房室传导阻滞。
根据其发生机理、临床意义及心电图表现的不同，可分为*二度Ⅰ型房室传导阻滞、*二度Ⅱ型房室传导阻滞、*二度Ⅲ型房室传导阻滞、*高度房室传导阻滞和*几乎完全性房室传导阻滞等不同类型。
用心电图诊断二度房室传导阻滞时，应注意下列问题：(1)未下传的室上性激动：室上性激动之后不继以下传的QRS波群者，称为心室漏搏。
虽然其出现是二度房室传导阻滞的主要心电图表现，但也应对其作具体分析，以除外室上性激动因速率过快而致的干扰性房室传导中断。
二度房室传导阻滞是否会发生，要看室上性激动的周期长度(指室上性心律的速率)与连接区的绝对不应期的关系而定。
若心房激动较早地抵达连接区，正值连接区处于正常的生理性不应期而不能下传，则此时一般不能被称为“阻滞”，它仅仅表示室上性激动的周期长度比生理性不应期短，因连接区的不应期并没有真正增加。
这说明心室漏搏的发生显然和心房频率有关。
例如一个速率350次／min的心房扑动，F－F时间(心房周期)为0．17s，两个周期为0．34s，而该心室频率的Q－T间期正常最高值约为0．24s，此时每二个F波中有一个F波必出现在收缩早、中期，遭遇到连接区的生理性绝对不应期的干扰而发生干扰性房室传导中断是可以理解的，此时应称为2∶1房室传导而不应称为2∶1房室传导阻滞。
反之，一个速率为每分钟60次的窦性心律就不应该发生2∶1房室传导，因此种速率的窦性心律周期足够长，每个激动都可碰到连接区的可反应期(在不应期结束之后)而下传到心室。
若此时发生心室漏搏，必定是其绝对不应期病理性延长之故，此时方能称为“阻滞”或称为“阻滞性房室传导中断”。
因此，在诊断二度房室传导阻滞时，必须考虑速率的因素。
另外，还必须注意其他原因引起P波不能下传的情况，例如隐匿性传导等。
二度房室传导阻滞的程度可以根据漏搏次数或房室传导比例为尺度。
漏搏次数愈多，房室传导比例愈大(如3∶1、4∶1)，阻滞也愈重。
(2)Ⅰ型阻滞和Ⅱ型阻滞：1899年Wenckebach及1906年Hay已从颈部血管搏动中认识到房室之间的传导延迟或阻滞现象。
1924年，Mobitz结合早期的临床发现，应用心电图检查，发现二度房室传导阻滞有两种类型，分别称为二度Ⅰ型房室传导阻滞和二度Ⅱ型房室传导阻滞，简称为Ⅰ型阻滞和Ⅱ型阻滞。
以后通过希氏束电图的研究，反复证明了Ⅰ型阻滞通常是房室结内阻滞的表现，而Ⅱ型阻滞常为结下阻滞，且常是双侧束支阻滞的一种表现，因此Ⅰ型和Ⅱ型阻滞的分类是有用的。
大多数作者在使用Ⅰ型和Ⅱ型这个术语时，只是按传统的概念，指的是其病理生理的表现。
对临床工作而言，则损伤水平有更重要的意义。
如一侧束支存在阻滞，而对侧束支呈现文氏样传导，则应是Ⅰ型阻滞的病理表现，但从临床及预后看则考虑是Ⅱ型阻滞更为合适。
所以在房室传导阻滞时应该更多考虑病变是侵犯了房室结内还是结外，远端还是近端。
此外，近年来用希氏束电图观察二度房室传导阻滞的患者．发现即使体表心电图未能显示有P－R间期逐渐延长的Ⅱ型阻滞，在希氏束电图上却可以发现A－H间期有逐渐延长的现象，所以用心电图将二度房室传导阻滞分为两型的看法并不是绝对的。
此外，在诊断二度房室传导阻滞时，还应注意文氏周期和R－P／P－R的反比关系，注意分析2∶1房室传导阻滞以及被跨越的P波等。
图示不应期和窦性心律的速率对房室间传导的关系 在正常的生理情况下，正常的窦性心律周期足够长，所以窦性激动均遇到房室结的可反应期(在不应期结束之后)(图A)，因此窦性激动都能正常地往下传导。
房室结的不应期可能延长，延长影响的部位可能为∶(1)仅发生在相对不应期(图B)；(2)仅发生在绝对不应期(图C)；(3)包括绝对和相对不应期(图D)。
在这些情况下，窦性激动可能碰到相对或绝对不应期而使传导出现延迟或阻断。
当室上性心律的周期明显缩短，而以心动过速的形态表现出来时，就可能出现房室间传导障碍。
因为在快的速率下，窦性周期(P－P间期)可能比绝对或相对不应期还短，因此第二个窦性激动将会碰到房室结的绝对或相对不应期。
如碰到相对不应期，则P－R间期将延长(图E)。
若碰到绝对不应期，则产生二度房室传导障碍(图F)。
如原本的不应期也增长，更容易出现阻断现象(图G)。