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下壁心肌梗死

内容

为右冠状动脉闭塞的结果。
梗死累及左心室膈面，故亦称“膈面心肌梗死”。
下壁心肌梗死时，左心室膈面心肌失去了正常心肌除极所产生的向下的电动力，损伤电流及初始向量均偏向上方，垂直于水平面，因此心电向量改变主要在额面和右侧面明显，横面则无明显改变。
额面心电向量图QRS环初始的0．04s向量向上，产生QⅡ、Ⅲ、avF，急性期ST向量指向下方，产生STⅡ、Ⅲ、avF抬高，在以后的演变中，T向量向上，产生TⅡ、Ⅲ、avF倒置。
QRS环在额面上，初始0．02s的向量＞0．20mV，方位上常在20°上方，开始作顺钟向运转，持续时间延长一般超过0．0275s，这种最大向量如此明显上移时仍作顺钟向运转，除了预激综合征外，只见于下壁心肌梗死。
诊断下壁心肌梗死的心电图标准目前多按Minnesota标准：(1)Q波：QⅢ＞QavF＞QⅡ，QⅢ≥0．05s或呈QSⅢ，而aVF导联Q波≥0．1mV；或者aVF导联之Q波≥0．05s，Q／R＞40%；Ⅲ导联呈QS型，而Ⅱ导联亦有Q波，多呈QR或qR型(此更有价值)。
(2)Ⅲ、Ⅱ或aVF导联有早期ST段升高与直立尖T。
(3)Ⅲ、Ⅱ或aVF导联T波幅度下降呈双相或倒置。
诊断急性下壁心肌梗死并不困难，但在梗死愈合后，只凭QⅡ、Ⅲ、avF而作出下壁心肌梗死的诊断，有时会感到很困难。
有人经冠状动脉造影证实右冠状动脉闭塞，在评价心电图诊断下壁心肌梗死的可靠程度时发现，有32%的病例心电图上无异常Q波，但认真分析心电图还可有不少梗死表现：(1)Ⅲ、aVF导联虽常有胚胎型小r波，只要Ⅱ导联有q波就是诊断下壁心肌梗死的依据；(2)Ⅲ、aVF、Ⅱ导联有小q波，但不够诊断标准，如有低频振动形成切迹或错折，也应考虑为下壁心肌梗死；(3)Ⅲ、aVF、Ⅱ之q波不够诊断标准，但电轴小于+30°(左偏)，Ⅲ或aVF导联呈“W”型QRS波群也应警惕下壁心肌梗死。
需要指出的是，急性下壁心肌梗死发病早期的心电图表现可以极不典型，例如QⅡ、Ⅲ、aVF不一定＞0．03～0．04s，STⅡ、Ⅲ、aVF抬高可以不明显，QⅢ本为下壁心肌梗死引起的，但却有19%在深吸气时明显缩小甚至消失，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联Q波不一定出现。
另外还要注意某些急慢性肺部病变患者、预激综合征患者亦可在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现异常Q波，诊断时不可混淆。
近年来，Ovsyshciler通过查阅大量下壁心肌梗死的心电图表现及临床资料时发现，下壁心肌梗死QavF＞0．02s即有较高的敏感性(92%)，且特异性与QavF＞0．03s接近。
同时还根据Ⅲ、aVF导联上Q波与R波振幅的比例，推荐以Ⅲ导联Q／R＞25%，aVF导联Q／R＞10%作为心电图诊断下壁心肌梗死的另一标准，其敏感性和特异性接近95%，认为该新标准不仅提高了诊断下壁心肌梗死的敏感性，而且也避免了因测量Q波时间而出现的误差。
此外，新近的心电图研究在对下壁心肌梗死的定位诊断和范围估计方面也取得了一些突破性进展。
国内有人采用顺序角度导联对急性下壁心肌梗死的范围进行判断，根据典型梗塞图形，可将下壁心肌梗死区分为单纯下壁、左下壁、右下壁、后下壁及广泛下壁心肌梗死，心肌梗死部位与CPK峰值及∑Q有明显相关性(r=0．922)。
Warner提出根据Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS终末向量的变化作为下壁心肌梗死的辅助诊断条件，可增加其敏感性。
其根据是，下壁心肌梗死者Ⅱ、Ⅲ、aVF导联终末R波多呈增宽且有切迹。
观察64例下壁心肌梗死与87例无心肌梗死者Ⅰ、Ⅲ导联和Ⅰ、Ⅱ导联R波结束时间的对比(三导联同步描记)，发现Ⅲ导联R波结束时间比Ⅰ导联延迟20ms(TERM13≥20)，诊断下壁心肌梗死的敏感性为53%，特异性为97%；Ⅱ导联R波结束时间比Ⅰ导联延迟20ms(TERM12≥20)，敏感性为38%，特异性为94%，若以传统的Q波诊断标准(QavF≥40ms)结合TERM13≥20，则可将敏感性提高到73%，而特异性保持在95%左右。
下壁心肌梗死的心电向量图 应用QRS终末向量诊断下壁心肌梗死 图示应用QRS终末向量诊断下壁心肌梗死。
同步记录Ⅰ、Ⅲ导联，可发现下壁心肌梗塞时Ⅲ导联QRS终末向量比Ⅰ导联延迟结束。