疾病名称

淀粉样变性

常见名称

淀粉样变
类淀粉沉积症
淀粉样蛋白沉积
淀粉样物质沉积症
淀粉物质沉积症
淀粉样变性病
淀粉贮积病
淀粉样变病
系统性淀粉样变性
Muckle Wells综合征

英文名称

Amyloidosis

定义

淀粉样变性包括一组疾病，此组疾病的共同特点是“淀粉样物质”沉淀于组织器官中。该物质在光学显微镜下呈嗜酸性均匀结构，在偏振电子显微镜下呈绿色双折射，在X线衍射下呈纤维状并按β型编织在一起。1854年Virchow首先描述此类物质并根据其对碘及硫酸的颜色反应与淀粉相似而命名为“淀粉样物质”。近代的研究证实，此类物质系蛋白质而非淀粉样碳水化合物，但仍然沿用“淀粉样变性”这一命名至今未变。淀粉样变性虽然具有共同的形态结构，但实际上包含着在组成及生化性质上不同的多种蛋白质，发生机制也不相同。这些蛋白质不同的生化组成特点就成为现代淀粉样变性分类的基础。

诊治

上呼吸道淀粉样变： 有症状的喉淀粉样变常需内镜下切除治疗，较大的肿块可通过喉正中切开术切除，但分期内镜下切除可能同样有效且并发症较少。二氧化碳激光烧灼对于小的复发性病变可能部分有效，此项技术对机体的损伤较小，有助于保存喉部功能。局部以及全身糖皮质激素对喉淀粉样变无效。由于淀粉样变患者有凝血机制的异常以及淀粉样物质对血管系统的浸润，进行上述操作时有可能引起严重的出血，应注意防范。
气管支气管淀粉样变： 气管支气管淀粉样变的治疗很大程度上取决于患者的症状，治疗方法包括间断支气管镜下切除、外科手术切除、二氧化碳激光烧灼和Nd:YAG (钕：钇-铝-石榴石）激光治疗。反复支气管镜下治疗更可取，要比外科手术切除安全。此外，有低剂量外照射放疗成功的报道。应用支气管镜在狭窄部位放人支架能起姑息治疗作用。如果患者无明显症状时可不予处理。
肺实质淀粉样变：

单发或多发结节型： 肺淀粉样结节生长缓慢，不影响肺的气体交换以及患者4的1存，因此很少需要处理，如需要可手术切除，但部分患者可于术后数年内复发。
弥漫肺泡隔型： 弥漫肺实质受累常是系统性淀粉样变的一个表现，预后差。放疗不能改变疾病的病程。如果是AL淀粉样变，可采用化和自体干细胞移植的方法来抑制浆细胞的 增生，减少致淀粉样变的单克隆轻链的产生。AA淀粉样变的治疗首先是控制原发炎症，以降低血淸SAA水平，如果对原发疾病的治疗能使SAA浓度维持在10mg/L以下，则有助于淀粉样物质的消退，防止淀粉样物质的积累，延长患者的生存。ATTR淀粉样变的治疗方法为肝移植，肝移植可消除99%的致病蛋白，阻止神经症状的进展，但不能预防淀粉样心肌病的恶化。
纵隔、肺门淋巴结淀粉样变： 纵隔、肺门淋巴结淀粉样变的治疗主要是针对原发淋巴增生性疾病，必要时外科切除。


随着对淀粉样变发病机制的了解，淀粉样变的治疗也取得了重大进展，淀粉样沉积物中的非原纤维成分GAGs能促进蛋白前体转变为原纤维聚集物，SAP能保护原纤维不被蛋白酶水解和吞噬细胞降解，因此，GAGs或SAP结合抑制剂可使淀粉样沉积物减少。动物试验已证实了免疫治疗，即针对淀粉样物质β片层结构的单克隆抗体的疗效。针对TNF-α的治疗，如英夫利昔单抗(infliximab)和依那西普(etanercept)可部分改善某些AA淀粉样变患者的器官功能和淀粉样蛋白沉积。动物研究显示，抗IL-6受体抗体能显著抑制小鼠AA淀粉样变，目前已有IL-6受体抗体(tocilizumab)成功治疗AA淀粉样变的个案报道。

诊断

淀粉样变的诊断需要得到组织学的证实。呼吸道标本可通过纤支镜活检、经皮肺活检、外科手术切除开胸或经胸腔镜肺活检获取。诊断可分为4步。


确诊淀粉样变： 组织样本刚果红染色后，在偏光显微镜下呈黄、绿二色性双折光 体是诊断淀粉样变的金标准。但须注意在常规实践中可有假阳性结果出现，通常是刚果红染色方法不撕致。
判定原纤维类型：

高续酸钾法： 组织样本经髙锰酸钾处理后刚果红染色失去双折光特性见于AA和Aβ₂M淀粉样变。AL和ATTR淀粉样变对高锰酸钾具有抵抗性。
免疫组化法应用针对或K轻链、SAA、TTR的抗体进行免疫组化染色，但是免疫组化法常不能使AL淀粉样物着色，可能是原纤维来自于单克隆轻链的可变区，个体之间存在 差异所致。免疫组化法如能除外AA以及ATTR淀粉样变，则AL淀粉样变的诊断极为可能。
原纤维的直接测序。
免疫电镜检査。
明确肺部受累程度：

胸部X线平片及CT： 可显示气管、支气管狭窄和阻塞的部位，气管、支汽管管壁的结节，肺内的单个、多发结节，肺不张或阻塞性肺炎等。
肺功能检査： 尤其是流速-容量图，对估计患者的气道阻塞程度相当有用，可显示气管淀粉样变的典型上气道阻塞图形。
纤维支气管镜纤支镜： 不仅可发现气管、支气管管壁的结节、管腔狭窄，而且可显示阻塞的部位、程度、范围和形态。
判断是局限性还是系统性：

彩超或MRI 了解有无心脏受累，24小时尿蛋白了解有无肾受累，碱性磷酸酶及腹部CT了解有无肝受累等。
可进行腹壁皮下脂肪活检（敏感性54%~82%,特异性100%)、直肠活检（敏感性75~85%)、唇腺活检（敏感性86%)、骨髓活检（敏感性50知60%)。
判断是否存在浆细胞恶病质或变体TTR可采用免疫固定电泳检测血淸（敏感性71%)、尿液（敏感性84%)中有无κ或λ轻链的过度产生、免疫比浊法测定血淸游离轻链含量（3种方法结合的敏感性为99%)、免疫荧光或免疫球蛋白基因重排法识别骨髓内微少的克隆、氨基酸测序或基因型分析检测变体TTR。
¹²³I-SAP闪烁扫描术放射性标记的SAP可与体内淀粉样沉积物特异结合，并与淀粉样沉积物的数量成正比，因此, ¹²³I-SAP闪烁扫描术可用于诊断、定量和监测。此项检查对实质脏器，如肝、肾和脾最敏感，虽然对心、肺、脑的敏感性差，但可帮助判断是否有其他脏器受累。

鉴别

　呼吸道淀粉样变需与下列疾病相鉴别：


如果患者胸部X线平片或CT显示有气管或支 气管狭窄（或）结节状改变，临床上有声嘶、咳嗽、气道阻塞合并阻塞性肺炎，肺功能表现为阻塞性通气功能障碍时，需与复发性多软骨炎、正气管内肿瘤（如圆柱瘤等）、支气管内膜结核和韦格纳肉芽肿等疾病相鉴别；
当患者有咯血时，应与支气管扩张鉴别；
当患者X线胸片显示弥漫性肺部病变时，则应注意和各种原因所致的肺间质病变鉴别；
当患者胸片显示单个团块阴影时，临床应与原发性支气管肺癌鉴别；
当患者胸片显示多发性结节影时，需注意与来自全身各器官的恶性肿瘤所致的肺内多发性转移瘤相鉴别。