疾病名称

自然流产

常见名称

自发流产
自发性流产
胎停
胎停育
胚停育
胚停
胎儿停止发育
胚胎停止发育

英文名称

Spontaneous Abortion

定义

妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者，称为流产（abortion）。发生在妊娠12周前者，称为早期流产，而发生在妊娠12周或之后者，称为晚期流产。自然流产多为早期流产，其中50%-60%与胚胎染色体异常有关。流产分为自然流产（spontaneous abortion）和人工流产（artificial abortion）。胚胎着床后31%发生自然流产，其中80%为早期流产。在早期流产中，约2/3为隐性流产（clinically silent miscarriages），即发生在月经期前的流产，也称生化妊娠（chemical pregnancy）。

诊治

应根据自然流产的不同类型进行相应处理。


先兆流产：卧床休息，禁性生活，必要时给予对胎儿危害小的镇静剂。黄体功能不全者可肌内注射黄体酮注射液10-20mg，每日或隔日1次，口服维生素E保胎治疗；甲状腺功能减退者可口服小剂量甲状腺片。经治疗2周，若阴道流血停止，B型超声检査提示胚胎存活，可继续妊娠。若临床症状加重，B型超声检查发现胚胎发育不良，hCG持续不升或下降，表明流产不可避免，应终止妊娠。此外，应重视心理治疗，使其情绪安定，增强信心。
难免流产：一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。早期流产应及时行清宫术，对妊娠物应仔细检查，并送病理检查；如有可能争取做绒毛染色体核型分析，对明确流产原因有帮助。晚期流产时，子宫较大，出血较多，可用缩宫素10-20U加于5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，促进子宫收缩。当胎儿及胎盘排出后检查是否完全，必要时刮宫以清除宫腔内残留的妊娠物。应给予抗生素预防感染。
不全流产：一经确诊，应尽快行刮宫术或钳刮术，清除宫腔内残留组织。阴道大量出血伴休克者，应同时输血输液，并给予抗生素预防感染。
完全流产：流产症状消失，B型超声检查证实宫腔内无残留物，若无感染征象，不需特殊处理。
稽留流产：处理较困难。胎盘组织机化，与子宫壁紧密粘连，致使刮宫困难。晚期流产稽留时间过长可能发生凝血功能障碍，导致弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC），造成严重出血。处理前应查血常规、血小板计数及凝血功能，并做好输血准备。若凝血功能正常，先口服炔雌醇lmg，每日2次，连用5日，或苯甲酸雌二醇2mg肌内注射，每日2次，连用3日，可提高子宫肌对缩宫素的敏感性。子宫＜12孕周者，可行刮宫术，术中肌内注射缩宫素，手术应特别小心，避免子宫穿孔，一次不能刮净，于5-7日后再次刮宫：子宫＞12孕周者，可使用米非司酮（RU486）加米索前列醇，或静脉滴注缩宫素，促使胎儿、胎盘排出。若出现凝血功能障碍，应尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血、新鲜冰冻血浆等，待凝血功能好转后，再行刮宫。
复发性流产：染色体异常夫妇，应于孕前进行遗传咨询，确定是否可以妊娠。夫妇一方或双方有染色体结构异常，仍有可能分挽健康婴儿，但其胎儿有可能遗传异常的染色体，必须在孕中期行产前诊断。黏膜下肌瘤应在宫腔镜下行摘除术，影响妊娠的肌壁间肌瘤可考虑行剔除术。子宫中隔、宫腔粘连应在宫腔镜下行中隔切除、粘连松解术。宫颈功能不全应在孕14-18周行宫颈环扎术，术后定期随诊，提前住院，待分娩发动前拆除缝线。若环扎术后有流产征象，治疗失败，应及时拆除缝线，以免造成宫颈撕裂。抗磷脂抗体阳性患者可在确定妊娠以后使用小剂量阿司匹林50-75mg/d，和（或）低分子肝素（5000IU，1-2次/天，皮下注射）。黄体功能不全者，应肌内注射黄体酮20-40mg/d，也可考虑口服黄体酮，或使用黄体酮阴道制剂，用药至孕12周时即可停药。甲状腺功能低下者应在孕前及整个孕期补充甲状腺素。原因不明的复发性流产妇女，尤其是怀疑同种免疫性流产者，可行淋巴细胞主动免疫或静脉免疫球蛋白治疗，取得一定成效，但仍有争议。
流产合并感染：治疗原则为控制感染的同时尽快清除宫内残留物。若阴道流血不多，先选用广谱抗生素2-3日，待感染控制后再行刮宫。若阴道流血量多，静脉滴注抗生素及输血的同时，先用卵圆钳将宫腔内残留大块组织夹出，使出血减少，切不可用刮匙全面搔刮宫腔，以免造成感染扩散。术后应继续用广谱抗生素，待感染控制后再行彻底刮宫。若已合并感染性休克者，应积极进行抗休克治疗，病情稳定后再行彻底刮宫。若感染严重或盆腔脓肿形成，应行手术引流，必要时切除子宫。

诊断

诊断自然流产一般并不困难，根据病史及临床表现多能确诊，仅少数需行辅助检查。确诊自然流产后，还需确定其临床类型，决定相应的处理方法。


病史：应询问患者有无停经史和反复流产史，有无早孕反应、阴道流血，应询问阴道流血量及持续时间，有无阴道排液及妊娠物排出。询问有无腹痛，腹痛部位、性质、程度。了解有无发热、阴道分泌物性状及有无臭味可协助诊断流产合并感染。
体格检查：测量体温、脉搏、呼吸、血压。有无贫血及感染征象。消毒外阴后行妇科检查，注意宫颈口是否扩张，羊膜囊是否膨出，有无妊娠物堵塞于宫颈口内；子宫大小与停经周数是否相符，有无压痛；双侧附件有无压痛、增厚或包块。疑为先兆流产者，操作应轻柔。
辅助检査：

B型超声检查：对疑为先兆流产者，根据妊娠囊的形态，有无胎心搏动，确定胚胎或胎儿是否存活，以指导正确的治疗方法。若妊娠囊形态异常或位置下移，预后不良。不全流产及稽留流产均可借助B型超声检查协助确诊。
妊娠试验：临床多采用尿早早孕诊断试纸条法，对诊断妊娠有价值。为进一步了解流产的预后，多选用各符敏感方法连续测定血hCG的水平，正常妊娠6-8周时，其值每日应以66%的速度增长，若48小时增长速度＜66%，提示妊娠预后不良。
孕激素测定：测定血孕酮水平，能协助判断先兆流产的预后。
宫颈功能不全的诊断：

有不明原因晚期流产、早产，或未足月胎膜早破史，且分娩前或破膜前无明显宫缩，胎儿存活，应怀疑宫颈功能不全。
非孕期，妇科检査发现宫颈外口松弛明显，宫颈扩张器探查宫颈管时，宫颈内口可顺利通过8号扩张器。
妊娠期，无明显腹痛而宫颈内口开大2cm以上，宫颈管缩短并软化，此外B型超声测量宫颈内口宽度＞15mm均有助于诊断。

鉴别

首先，应鉴别流产的类型，鉴别诊断要点见表6-1。早期自然流产应与异位妊娠、葡萄胎、功能失调性子宫出血及子宫肌瘤等相鉴别。