疾病名称

阿尔茨海默病

常见名称

阿尔茨海默氏病
阿尔茨海默症
Alzheimer病
老年痴呆
老年性痴呆
老年痴呆症
阿尔茨海默氏症
Alzheimer型老年性痴呆
老年前期痴呆
阿尔茨海默病性痴呆

英文名称

Alzheimer Disease

定义

阿尔茨海默病(Alzheimer's disease．AD)，是发生于老年和老年前期、以进行性认知功能障碍和行为损害为特征的中枢神经系统退行性病变，是老年期痴呆的最常见类型，约占老年期痴呆的50%。临床上表现为记忆障碍、失语、失用、失认、视空间能力损害、抽象思维和计算力损害、人格和行为的改变等。

诊治

由于AD患者认知功能衰退不可逆，因而其治疗仍旧是未能解决的问题。总的原则是：


生活护理： 包括使用某些特定的器械等。有效的护理能延长患者的生命及改善患者的生活质量，并能防止摔伤、外出不归等意外的发生。
非药物治疗： 包括职业训练、音乐治疗和群体治疗等。
药物治疗：

改善认知功能：

胆碱能制剂：目前用于改善认知功能的药物主要是胆碱能制剂，包括乙酰胆碱前体、乙酰胆碱酯酶抑制剂（AChEI）和选择性胆碱能受体激动剂。AChEI因疗效肯定而被广泛应用，比较有代表性的药物有多奈哌齐、利斯的明、石杉碱甲等。
NMDA受体拮抗剂：美金刚能够拮抗N-甲基-D-门冬氨酸（NMDA）受体，具有调节谷氨酸活性的作用，现已用于中晚期AD患者的治疗。
临床上有时还使用脑代谢赋活剂如吡拉两坦、苘拉两坦和奥拉西坦；微循环改善药物如麦角生物碱类制剂；钙离子拈抗剂如尼莫地平等。
控制精神症状：很多患者在疾病的某一阶段出现精神症状，如幻觉、妄想、抑郁、焦虑、激越、睡眠紊乱等，可给予抗抑郁药物和抗精神病药物，前者常用选择性5-HT再摄取抑制剂，如氟阿汀、帕罗两汀、两酞普兰、舍曲林等，后者常用不典型抗精神病药，如利培酮、奥氮平、思瑞康等。

这些药物的使用原则是：

低剂量起始；
缓慢增量；
增量间隔时问稍长；
尽量使用最小有效剂量；
治疗个体化；
注意药物间的相互作用。
支持治疗： 重度患者自身生活能力严重减退，常导致营养不良、肺部感染、泌尿系感染、压疮等并发症，应加强支持治疗和对症治疗。


目前，还没有确定的能有效逆转认知缺损的药物，针对淀粉样前体蛋白和β淀粉样蛋白的药物开发和免疫治疗尚处于试验阶段。

诊断

AD作为一个症状群，最终确诊有赖于病理学。临床上主要依据其临床表现、适当的辅助检查及神经心理学检查而作出诊断，但必须与其他类型的痴呆作鉴别。

关于AD的诊断标准，目前认识比较一致的是采用《美国精神障碍诊断统计手册》（第四版） （Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders， fourth edition， DSM-Ⅳ）和美国国立神经病语言障碍卒中研究所和阿尔茨海默病及相关疾病学会（the National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke and the Alzheimer‘sDiseases and Related Disorders Associations， NINCDS-ADRDA）两种诊断标准。

以下列出：

1 DSM-IV中关于AD的诊断标准

进展性多个认知功能缺失，包括以下两项：

记忆障碍，包括学习新知识和回忆旧知识均有障碍。
一个或数个下列功能障碍，如失语（言语障碍）、失用（运动功能正常而应用不能）、失认（感觉器官正常而不能认识外界物体），以及执行功能（计划、组织、排序、抽象概括）障碍。
以上认知功能障碍导致患者社会活动和职业，工作能力明显减退，不能胜任以往工作。
认知功能丧失为逐渐起病，并缓慢持续进展。
认知缺陷，并非由于下列原因导致：

中枢神经系统疾病（脑血管病、帕金森病、亨廷顿病、慢性硬膜下血肿、正常颅压性脑积水、脑肿瘤等）。
系统性疾病（甲状腺功能减退、维生素B₁₂缺乏、叶酸缺乏、烟酸缺乏、高钾血症、神经梅毒和HIV感染等）。
活性物质所致的痴呆。
这些缺陷并非由于谵妄所致。
不能由其他精神疾病（如抑郁症、精神分裂症）解释。

2 NINCDS-ADRDA很可能AD的标准

诊断标准：

痴呆：临床检查和认知量表测查确定有痴呆。
两个或两个以上认知功能缺损，且进行性恶化。
无意识障碍。
40~90岁起病，多见于65岁以后。
排除其他引起进行性记忆和认知功能损害的系统性疾病和脑部疾病。
支持标准：

特殊性认知功能如言语（失语症）、运动技能（失用症）、知觉（失认症）的进行性损害。
日常生活功能损害或行为方式的改变。
家庭中有类似疾病史，特别是有神经病理学或实验室证据者。
实验室检查腰穿压力正常；脑电图正常或无特殊性的改变如慢波增加；CT或MRI证实有脑萎缩，且随诊检查有进行性加重。
排除标准：

突然起病或卒中样发作。
早期有局灶性神经系统体征，如偏瘫、感觉丧失、视野缺损、共济失调。
起病或疾病早期有癫痫发作或步态异常。

3 2007年8月Dubios等在原有NINCDS-ADRDA标准的基础上进行修订，提出了AD的科研诊断标准，具体如下：

很可能AD：符合核心标准，并满足一项以上支持表现。

核心标准：具有以下特征的早期、显著的情景记忆损害：

患者本人或知情者报告的、持续6个月以上的、缓慢、进展的记忆功能变化。②显著情景记忆损害的客观证据：包括不能被线索提示、再认测试改善或纠正的回忆困难。
情景记忆损害在起病或疾病进展过程中可以单独存在，或与其他认知功能改变共存。
支持表现：

颞叶内侧萎缩：MRI可见海马、内嗅区皮质、杏仁核体积缩小（应与相应年龄的正常人群均值比较）。
脑脊液生物标志物异常：①脑脊液中Aβ₄₂浓度偏低、总Tau蛋白浓度增高、磷酸化Tau浓度增高，或三者皆有；②其他今后可能被发现的生物标志物。
PET功能神经影像学的特异表现：①双侧颞、顶叶糖代谢低下；②其他已经明确的示踪配体的变化，包括PIB、FDDNP等。
患者为明确的常染色体显性遗传AD家系的直系成员。
排除标准：

病史：突然起病；早期合并步态障碍、癫痫发作、行为异常等。
临床表现：局灶神经系统表现如偏瘫、感觉缺失、视野缺损等；早期锥体外系表现。
其他导致记忆减退或相关表现的疾病：非AD痴呆、抑郁症、脑血管疾病、中毒性疾病、代谢性疾病，需特异性检查明确；MRI FLAIR或T₂像显示位于内侧颞叶的感染或血管性病变的异常信号。
肯定AD的标准：在以下情况下可确诊AD：

符合临床诊断标准，同时脑活检或尸检符合AD病理标准，病理标准参照NIA-Reagan标准。
符合临床诊断标准，同时具有遗传学证据（1、14、21号染色体上的突变）。

鉴别

估计有60多种疾病可出现类似痴呆的临床症相，其中有些是可治疗或可逆的，因此鉴别诊断具有重要意义。


正常老化与AD 两者关系存在争议；多数学者认为二者有别。AD是一个独立的疾病单元，有其病理生理基础，不是正常的老化加剧。
老年人良性健忘症(Benign Senescent Forgetfulness，BSF) 现名年龄相关记忆障碍(age-associated memory impairment，AAMI)；指老年人有健忘症状而缺乏痴呆临床证据，是一种正常或生理性非进行性大脑衰老的表现。AD记忆障碍主要涉及铭记困难，即学习新知识困难和不能保存记忆。而AAMI的记忆减退主要为记忆再现过程障碍，不能自如地从记忆库中提取已保存的信息。如记不住人名、地点、电话号、邮政编码，但经提示能回忆起来。病人对此往往感到负担，或主动求医或设法弥补而采用记笔记、请人提醒等办法。AAMI与早期痴呆鉴别可能存在困难，因二者记忆减退存在某些重叠，需长期随访才能作出正确判断。

AAMI诊断标准：

年龄至少50岁。
主诉日常生活中逐渐出现的记忆减退(如记名字困难、将东西放错、忘记电话号)。
记忆减退的心理测查证据，如公认的标准化测验操作分比年轻人平均值至少低一个标准差。
总的智力功能无损。
无痴呆证据。
现在和过去无任何可引起认知障碍的内科疾病、神经病或精神病，包括亲精神药物或其他药物、或酒滥用。也无1h以上意识丧失的脑外伤史(引自Crook T，Bartus RT，Ferris SH等，1986)。

血管性痴呆(VD) 我国血管性痴呆较西方国家多见。应与AD相鉴别，鉴别要点见表6。


皮克病(表7)。
Creutzfelt-Jacob病(表7)。


帕金森病(PD) 是一种神经科常见病，长期随访约1/3患者发生痴呆。PD病人Mynert基底核也有病变，因此也有胆碱能功能低下，故PD可兼有皮质下及皮质痴呆特征。PD性痴呆是一种独立疾病还是合并AD尚有争议，鉴别诊断见表8。


Lewy小体痴呆 据报道本病并非少见，因病理可有老年斑，但无NFTs，易误认为仅有老年斑的AD。该病是一种进行性痴呆，病程波动且较早出现幻觉等精神症状，可与AD区别。常伴有明显锥体外系症状，因而临床上很难与PD痴呆区别。该病特征性组织病理改变为大脑皮质和黑质有Lewy小体。对抗精神病药锥体外系副作用十分敏感，可能反映黑质纹状体多巴胺神经元缺损。

和AD病人一样，新皮质ChAT也有广泛脱失，尾核有多巴胺减少，PD也有类似改变。无痴呆的PD，Lewy小体主要在皮下区，皮质的ChAT呈中度减少。有痴呆的PD病人，Lewy小体在皮质，且皮质ChAT显著减少。
正常压力脑积水(normal pressure hydrocephalus，NPH) 又名隐性脑积水、低压脑积水。多数病因不明，部分病例有脑出血、脑外伤或脑膜炎和脑血管病史。病理改变脑基底池和蛛网膜下腔蛛网膜增厚粘连，阻碍脑脊液从脑室流向矢状窦，从而引起各种症状。多在60岁左右发病，男女均可罹患。临床主要表现为痴呆、步态不稳、尿失禁三联征。亚急性起病，病程呈波动性，常在数月内达高峰。检查脑室对称性扩大，尤以侧脑室前角明显。脑室分流术可缓解神经精神症状。
麻痹性痴性痴呆 由梅毒螺旋体引起的一种慢性脑膜脑炎，呈逐渐发展和进行性病程。主要临床相为进行性痴呆和人格改变。常有神经系统症状，如阿罗瞳孔，血液康瓦反应和脑脊液胶样金试验往往呈阳性，新中国成立后这种病在我国已罕见。
抑郁性痴呆综合征 认知障碍病人可出现抑郁症状。Reding等(1985)报道转到痴呆门诊的病人，27%符合抑郁诊断标准。他认为抑郁和痴呆之间存在某种联系：①认知障碍病人可出现抑郁反应；②抑郁和痴呆均可因卒中或PD而产生；③痴呆症状可酷似抑郁症状而误诊为情感性障碍；④抑郁可伴有“痴呆”综合征。抑郁症初发于老年期并不少见。病人思维迟缓、对答缓慢、音调低沉、动作减少，可给人以“痴呆”的假象(也有称之为“抑郁型假性痴呆”)。所谓假性痴呆系指抑郁性痴呆，即认知障碍可逆。虽抑郁症起病较急并有明显的起病界限，病前智能和人格完好，临床症状以情绪抑郁为主，但仔细检查可发现尽管他们反应迟缓，但仍有内容切题的应答。对抗抑郁药疗效好，并无后遗人格或智能缺损。

与器质性痴呆不同。实际上抑郁病人表现的认知障碍并无真假可言。这种病人用抑郁性痴呆综合征(dementia syndrome of depression，DSD)这个名称似更确切。

DSD和AD的鉴别如下：

与原发性痴呆相反，DSD起病和求医间隔时间较短。
DSD既往多有情感障碍病史。
DSD病人有抑郁心境和妄想者比AD多。
AD病人行为衰退与认知障碍程度一致。
DSD的睡眠障碍更重，常有早醒。
DSD自知力保存，在鼓励或提示下记忆测验成绩常有改进。
AD病人表现有特征性言语贫乏，可伴有错语症，DSD则否。
结构性成像研究显示，DSD病人也可出现脑密度减低及和痴呆病人类似的脑室/脑比值增大。但此发现的预后意义尚不清楚。
DSD的功能性成像研究，如PET显示不对称的额叶代谢低下，左侧较明显，用抗抑郁药治疗好转后可恢复正常。此额叶代谢低下与AD双颞叶代谢低下不同。

DSD的结局尚未确定，有报道44例DSD病人，经治疗后都恢复了病前认知水平，8年后随访，89%出现AD。
AD与脑血管病可同时存在，但一般本病不以卒中发作起病，早期可无偏瘫、视野受损和共济失调等体征；但晚期亦可能出现。如有证据表明本病与脑血管病同时存在，则应确定00.02阿尔采末病混合型的诊断。
功能性精神病 方雍生等(1990)报道160例符合DSM-Ⅲ-R诊断标准的AD病人早期症状，56%(90/160)病人以功能性精神障碍为主，缺乏明确痴呆症状，往往误诊为功能性精神病。其中躁狂状态38例(24%)，表现为情感高涨、激惹性增高、夸大妄想、暴食、性意向增强、爱管闲事。幻觉妄想状态35例(22%)，其中被害妄想19例，幻听10例，被窃妄想9例，夸大妄想3例，嫉妒妄想2例。抑郁状态17例(11%)，其中疑病8例，焦虑7例，言行迟缓5例，情绪低落4例，自责自罪3例。