疾病名称

动脉硬化闭塞症

常见名称

闭塞性动脉硬化
闭塞性动脉硬化症
闭塞性动脉粥样硬化

英文名称

Arteriosclerosis Obliterans

定义

动脉硬化性闭塞症(arteriosclerosis obliterans, ASO)是一种全身性疾患，发生在大、中动脉，涉及腹主动脉及其远侧的主干动脉时，引起下肢慢性缺血的临床表现。本病多见于男性，发病年龄多在45岁以上，发生率有增高趋势。往往与其他部位的动脉硬化性疾病同时存在。

诊治

控制易患因素、合理用药，具有积极的预防作用，改善症状。症状严重影响生活和工作，应考虑手术治疗。


非手术治疗

主要目的为降低血脂，改善高凝状态，扩张血管与促进侧支循环。

方法：控制体重、一禁烟，适量锻炼。应用抗血小板聚集及扩张血管药物，如阿司匹林、双嚓达莫(潘生丁)、前列腺素El、妥拉苏林等。高压氧仓治疗可提高血氧量和肢体的血氧弥散，改善组织的缺氧状况。出现继发血栓形成时，可先行溶栓治疗，待进一步检查后决定后续治疗方案。
手术治疗

目的在于通过手术或血管腔内治疗方法，重建动脉通路。

经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty, PTA):可经皮穿刺插人球囊导管至动脉狭窄段，以适当压力使球囊膨胀，扩大病变管腔，恢复血流。结合支架的应用，可以提高远期通畅率。主要用于骼动脉的短段狭窄，目前也用于治疗股动脉及其远侧动脉单个或多处狭窄，部分病例可取得挽救肢体的近期效果。
内膜剥脱术:剥除病变段动脉增厚的内膜、粥样斑块及继发血栓，主要适用于短段的主一骼动脉闭塞病变者。
旁路转流术:采用自体静脉或人工血管，于闭塞段近、远端之间作搭桥转流。主一骼动脉闭塞，可采用主一骼或股动脉旁路术。对全身情况不良者，则可采用较为安全的解剖外旁路术，如腋一股动脉旁路术。如果患侧骼动脉闭塞，对侧骼动脉通畅时，可作双侧股动脉旁路术。股一胭动脉闭塞者，可用自体大隐静脉或人工血管作股一胭(胫)动脉旁路术，远端吻合口可以作在膝上胭动脉、膝下胭动脉或胫动脉，或在躁部胫后动脉，应根据动脉造影提供的依据作出选择。施行旁路转流术时，应具备通畅的动脉流人道和流出道，吻合口应有适当口径，尽可能远离动脉粥样硬化病灶。局限的粥样硬化斑块，可先行内膜剥脱术，为完成吻合创造条件。
腰交感神经节切除术:先施行腰交感神经阻滞试验，如阻滞后皮肤温度升高超过1--2℃者，提示痉挛因素超过闭塞因素，可考虑施行同侧2, 3, 4腰交感神经节和神经链切除术，解除血管痉挛和促进侧支循环形成。近期效果尚称满意，适用于早期病例，或作为旁路转流术的辅助手术。
动脉广泛性闭塞，不适宜作旁路转流术时，可试用以下术式：

大网膜移植术：利用带血管蒂大网膜，或整片取下大网膜后裁剪延长，将胃网膜右动、静脉分别与股动脉和大隐静脉作吻合，经皮下隧道拉至小腿与深筋膜固定，借建立侧支循环为缺血组织提供血运。
分期动、静脉转流术：原理是首先在患肢建立人为的动一静脉屡，意欲利用静脉途径逆向灌注，来为严重缺血肢体提供动脉血;4-v6个月后，再次手术结扎痊近侧静脉。目前虽有文献报告称已取得不同程度成功，但经静脉逆向灌注的血流能否达到组织营养交换等基础问题，有待进一步阐明;而且静脉高压及回心血流量增加可能造成严重后果。因此，应慎重考虑后方可试用本法。
创面处理干性坏疽创面，应予消毒包扎，预防继发感染。感染创面可作湿敷处理。组织坏死已有明确界限者，或严重感染引起毒血症的，需作截肢(趾、指)术。合理选用抗生素。

诊断

诊断与分期年龄>45岁，出现肢体慢性缺血的临床表现，均应考虑本病。结合前述检查的阳性结果，尤其是大、中动脉为主的狭窄或闭塞，诊断即可确立。病情严重程度，可按Fontaine法分为四期。

I期:患肢无明显临床症状，或仅有麻木、发凉自觉症状，检查发现患肢皮肤温度较低，色泽较苍白，足背和(或)胫后动脉搏动减弱;踝/肱指数<0.9。但是，患肢已有局限性动脉狭窄病变。

II期：以活动后出现间歇性跋行为主要症状。根据最大间歇性跋行距离分为：II a>200 m；II b<200 m。患肢皮温降低、苍白更明显，可伴有皮肤干燥、脱屑、趾(指)甲变形、小腿肌萎缩。足背和(或)胫后动脉搏动消失。下肢动脉狭窄的程度与范围较I期严重，肢体依靠侧支代偿而保持存活。

III期：以静息痛为主要症状。疼痛剧烈且为持续性，夜间更甚，迫使病人屈膝护足而坐，或辗转不安，或借助肢体下垂以求减轻疼痛。除B期所有症状加重外，趾(指)腹色泽暗红，可伴有肢体远侧浮肿。动脉已有广泛、严重的狭窄，侧支循环已不能代偿静息时的血供，组织Wirm坏死。

IV期：症状继续加重，患肢除静息痛外，出现趾(指)端发黑、干瘪，坏疽或缺血性溃疡。如果继发感染，干性坏疽转为湿性坏疽，出现发热、烦躁等全身毒血症状。病变动脉完全闭塞，跺/肪指数<0.4。侧支循环所提供的血流，已不能维持组织存活。

鉴别

本病除了需排除非血管疾病如腰椎管狭窄、椎间盘脱出，坐骨神经痛，多发性神经炎及下肢骨关节疾病等引起的下肢疼痛或跋行外，尚应与下列动脉疾病作鉴别:


血栓闭塞性脉管炎：多见于青壮年，主要累及肢体中、小动脉的节段性闭塞，往往有游走性浅静脉炎病史，不常伴有冠心病、高血压、高脂血症与糖尿病。
多发性大动脉炎：多见于青年女性，主要累及主动脉及其分支起始部位，活动期常见红细胞沉降率增高及免疫检测异常。
糖尿病足：与糖尿病及其多脏器血管并发症同时存在为特点，除了因糖尿病动脉硬化引起肢体缺血的临床表现外，由感觉神经病变引起肢体疼痛、冷热及振动感觉异常或丧失，运动神经病变引起足部肌无力、萎缩及足畸形，交感神经病变引起足部皮肤潮红、皮温升高与灼热痛。感染后引起糖尿病足溃疡或坏疽，多见于趾腹、足跟及足的负重部位，溃疡常向深部组织(肌腿、骨骼)潜行发展。