疾病名称

幼年特发性关节炎

常见名称

青少年型类风湿性关节炎
少年性类风湿性关节炎
儿童慢性关节炎
幼年类风湿关节炎
幼年型类风湿关节炎
幼年类风湿性关节炎
幼年型类风湿性关节炎
青少年类风湿性关节炎
小儿Still病
幼年关节炎
幼年慢性多关节炎
多发性慢性少年期关节炎
少年期类风湿性关节炎
Chauffard-Ramon综合征
急性少年型类风湿关节炎
进行性脾脏、淋巴结肿大、多发性关节炎
青年性畸形性关节炎
青年性类风湿关节炎
系统性幼年型类风湿关节炎
幼年慢性关节炎
幼年性关节炎
幼儿still病
幼儿斯蒂尔病

英文名称

Juvenile Rheumatoid Arthritis

定义

幼年类风湿性关节炎（juvenile rheumatoid arthritis，JRA）是儿童时期（小于16岁）以慢性关节滑膜炎为特征的、慢性全身性自身免疫性疾病。该病命名繁多，2001年国际风湿病联盟儿科委员会将该病统一称为幼年特发性关节炎（juvenileidiopathicarthritis，JIA），已在许多国家使用。其临床表现不同于成人类风湿性关节炎，全身症状更为明显。JRA国外发病率约为113/10万，占全部类风湿性关节炎的5‰。

诊治

尚无特效治疗，但若处理得当，至少75%的患儿可免于致残。治疗目的是：


保存关节功能和尽可能减轻关节外症状；
对患儿及其家属进行心理支持，告知家长本病的慢性特征，要让病儿与家长树立战胜疾病的信心，保证患儿正常的生长发育。


方法：

1. 一般治疗

除急性发热外，不主张过多地卧床休息。宜鼓励患儿参加适当的运动，尽可能象正常儿童一样生活。采用医疗体育等措施可减轻关节强直和软组织挛缩。为减少运动功能障碍，可于夜间入睡时以夹板固定受累关节于功能位。已有畸形者，可行矫形术如滑膜切除术、关节置换术和肌肉松解术。

定期进行裂隙灯检查以发现虹膜睫状体炎，局部使用皮质激素和阿托品可控制眼部炎症。

2. 抗JRA药物

水杨酸制剂和非甾体抗炎药：

水杨酸制剂：以肠溶阿斯匹林（ASP）为代表，推荐剂量为每天60~90mg/kg，分4到6次口服。有效血浓度为20~30mg/dl，约1~4周内见效，病情缓解后使用剂量为每天10~30mg/kg，维持疗程可达数月。近半数病儿在ASP治疗后出现肝毒性和严重的胃肠道反应，因此需要检测肝功能和是否发生胃肠出血。ASP尚可引起一过性呼吸性碱中毒和代谢性酸中毒。赖氨匹林和精氨匹林是ASP新型制剂，疗效同ASP，而副作用很少，易为儿童接受。
非甾体类抗炎药（NSAID）：其化学结构与甾体类药物（如肾上腺皮质激素）不同，因此而得名，ASP也同属NSAID范畴。尚无确切证据表明有另外那一种NSAID类药比ASP更有效，近年由于发现ASP的副作用较多，其他NSAID的使用逐渐增多。萘普生（每天10~15mg/kg，分2次）、布洛芬（每日50mg/kg，分2~3次）和甲苯吡咯酸（Tolmetin，每天20~30rog/Kg，分3~4次）。
甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）：是抗叶酸制剂，作用机制不完全清楚。主张早期使用MTX（每周10mg/M2，可在良好监测下增加剂量至每周30mg/M2）。MTX起效时间约3~12周，病情缓解后仍需维持一段时间。MTX副作用较轻，有不同程度胃肠道反应、一过性转氨酶升高、胃炎和口腔溃疡、贫血和粒细胞减少。长期使用可能发生B细胞淋巴瘤。
羟基氯喹（hydroxycloroquine）：羟基氯喹对视力损害的副作用少，可用于儿童，剂量为每日5~7mg/kg。
糖皮质激素：虽可减轻JRA关节炎症状，但并不能阻止关节破坏，长期使用副作用太大，而一旦停药将会严重复发。因此，糖皮质激素不作为首选或单独使用的药物。指针为：

非甾体抗炎药物或其他治疗无效的全身发病型；
虹膜。睫状体炎局部治疗失败者。采用泼尼松每日1~2mg/kg，危重病例可用甲基泼尼松龙冲击（每天5mg/kg，连用3天；以后每天2.5mg/kg连用3天），后改为泼尼松每天1mg/kg口服。
免疫抑制剂：环磷酰胺（CTX）、环胞霉素A和硫唑嘌呤治疗JRA的有效性与安全性尚需慎重评价。
柳氮磺胺吡啶（Sulfasalazine）：初用剂量为每天10mg/kg开始，每周每天增加10mg/kg，最大量为每天30~50mg/kg，约4周见效。毒副作用较少，如轻度胃肠道反应、白细胞减少、皮疹等。可持续使用3个月或更长时间。
金制剂：硫代苹果酸金钠（Myochrysine）每周1mg/kg，可以从0.25mg开始逐渐增加剂量。近1/3患儿可能有严重副反应，如白细胞、粒细胞减少、血尿、蛋白尿、肝功损害等，此时必须停药。
青霉胺（Penicillamine）：每日10mg/kg（最大剂量每日<750mg），可从小剂量（每日50mg）开始，观察疗效，逐渐增加剂量。
其他药物：大剂量IVIG治疗难治性全身发病型JRA的疗效尚未能得到确认。抗TNFα单克隆抗体（每次l0mg/kg，一周-一次或二次）有明显的退烧及缓解作用。该药虽能明显缓解全身症状，但对关节症状改善不明显。


降阶治疗和金字塔治疗方案


“金字塔”方案

即以NSAID为一线药物；以青霉胺，磺胺柳氮吡啶，抗疟药，金制剂等慢作用药物（SARD）为二线药物；糖皮质激素，甲氨喋呤、免疫抑制剂和正在进行临床验证的药物为三线药物。治疗从一线药开始，反应不佳再逐渐使用二、三线药，构成一个选药“金字塔”。
“降阶方案”（Stepdownbridge）

对于顽固性、危及生命者、严重关节并发症及糖皮质激素撤减困难者可尽早采用联合治疗（NSAID+MTX，或NSAID+MTX+糖皮质激素，或糖皮质激素+MTX），以求尽快控制病情。此后再逐渐减少药物品种和剂量，撤药次序首撤激素和NSAID，而慢性作用药物，包括柳氮磺胺吡啶、羟基喹啉、青霉胺、金制剂和MTX可用于长期维持治疗。

诊断

实验室检查的任何项目都不具备确诊价值，但可帮助了解疾病程度和除外其它疾病。


炎症反应的证据

血沉明显加快，但少关节型病人常血沉结果多数正常。在多关节型和全身型病人中急性期反应物（C反应蛋白、ⅠL-1和ⅠL-6等）增高，有助于随访时了解病程。
自身抗体

类风湿因子（RF）：RF阳性提示严重关节病变及有类风湿结节。RF阴性中约75%病儿能检出隐匿型RF，对JRA病人的诊断有一定帮助。
抗核抗体（ANA）：各型JRA的ANA阳性率见表9-9。

表9-9 JRA各型的临床表现

临床类型	相对发病率	女／男比率	发病年龄	受累关节	实验室检查	关节外表现	预后
全身发病型	20％	8/10	任何年龄	多关节大/小关节	ANA/RF(一)	高热，皮疹，肝脾肿大，多浆膜炎，白细胞增高	25％严重关节炎
多关节炎I型(RF阴性)	25％～30％	8/1	任何年龄	多关节大/小关节	ANA25％RF阴性	低热，轻度贫血，不适	10％~15％严重关节炎
多关节炎Ⅱ型(RF阳性)	10％	6/1	年长儿	多关节大/小关节	ANA75％RF100％	低热，贫血，不适，类风湿性结节	>50％严重关节炎
少关节炎I型	25％	7/1	幼儿	少关节大/骶、髂关节	ANA50％RF阴性	全身不适较轻，50％慢性虹膜睫状体炎	10％~20％严重关节炎，视力障碍
少关节炎Ⅱ型	15％~20％	1/10	年长儿	少关节大/骶、髂关节	ANA阴性RF阴性	全身不适较轻，5％~10％急性虹膜睫状体炎	部分病例发展为强直性脊柱炎

其他检查

关节液分析和滑膜组织学检查：可鉴别化脓性关节炎、结核性关节炎、类肉瘤病，滑膜肿瘤等。
血常规：常见轻-中度贫血，外周血白细胞总数和中性粒细胞增高，可伴类白血病反应。
X线检查：早期（病程1年左右）X线仅显示软组织肿胀，关节周围骨质疏松，关节附近呈现骨膜炎。晚期才能见到关节面骨破坏，以手腕关节多见。
其他影像学检查：骨同位素扫描、超声波和MRI均有助于发现骨关节损害。

鉴别

JRA的诊断主要依靠临床表现，采用排除诊断法，晚期关节损害已较突出，则诊断较易。全身型需与风湿热、感染性关节炎、骨髓炎、急性白血病及其他风湿性疾病相鉴别。JRA肺部病变应与细菌性、病毒性肺炎鉴别。腰、骶部疼痛者应考虑排除儿童强直性脊柱炎、炎症性肠症、瑞特病。凡关节炎或典型的全身症状持续观察6周以上，排除了其他疾病后方能作出诊断。