疾病名称

类风湿关节炎

常见名称

类风湿性关节炎
类风湿
类风湿病
类风关

英文名称

Rheumatoid Arthritis

定义

类风湿关节炎（rheurmatoid arthritis，RA）是以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病。

诊治

由于本病的病因和发病机制未完全明确，目前临床上尚缺乏根治及预防本病的有效措施。减轻关节症状、延缓病情进展、防止和减少关节的破坏、保护关节功能、最大限度地提高患者的生活质量，是目前的治疗目标。为达到上述目的，早期诊断和早期治疗是极为重要的。

治疗措施包括：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗、免疫净化、功能锻炼，其中以药物治疗最为重要。

1 一般性治疗

包括休息、关节制动（急性期）、关节功能锻炼（恢复期）、物理疗法等。卧床休息只适宜于急性期、发热以及内脏受累的患者。

2 药物治疗

根据药物性能，治疗RA的常用药物分为四大类，即非甾体抗炎药（NSAID）、改变病情抗风湿药（DMARD）、糖皮质激素（glucocorticoid）和植物药等。


非甾体抗炎药

NSAID具镇痛消肿作用，是改善关节炎症状的常用药，但不能控制病情（作用机制见总论），必须与改变病情抗风湿药同服。

常用NSAID的剂量如下：

塞来昔布：每日剂量200～400mg，分1～2次服用，有磺胺过敏者禁用；
美洛昔康：每日剂量7.5～15mg，分1～2次服用；
双氯芬酸：每日剂量为75～150mg，分2次服用；
吲哚美辛：每日剂量为75～100mg，分3次服用，胃肠道反应较上述3种药物多；属同类结构的有舒林酸、阿西美辛等；
萘普生：每日剂量为0.5～1.0g，分2次服；
布洛芬：每日剂量为1.2～3.2g，分3～4次服用。

无论选择何种NSAID，都会出现胃肠道不良反应，使用中必须加以注意，剂量都应个体化；只有在一种NSAID足量使用1～2周后无效才更改为另一种；应避免两种或两种以上NSAID同时服用，因其疗效不叠加，而不良反应增多；老年人宜选用半衰期短的NSAID药物，对有溃疡病史的老年人，宜服用选择性COX-2抑制剂以减少胃肠道的不良反应。
改变病情抗风湿药

该类药物较NSAID发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1～6个月，有改善和延缓病情进展的作用。一般认为RA诊断明确都应使用DMARD，药物的选择和应用的方案要根据患者的病情活动性、严重性和进展而定。从临床研究疗效和费用等综合考虑，一般首选甲氨蝶呤（MTX），并将它作为联合治疗的基本药物。受累关节超过20个，起病2年内就出现关节骨破坏，RF滴度持续很高，有关节外症状者应尽早采用DMARD联合治疗方案。各个DMARD有其不同的作用机制及不良反应，在应用时需谨慎监测。现将本类药物中常用者详述如下：

MTX：本药抑制细胞内二氢叶酸还原酶，使嘌呤合成受抑，同时具抗炎作用。每周剂量为7.5～25mg，以口服为主（1日之内服完），亦可静注或肌注。4～6周起效，疗程至少半年。不良反应有肝损害、胃肠道反应、骨髓受抑制和口角糜烂等，停药后多能恢复。
柳氮磺吡啶：剂量为每日2～3g，分两次服用，由小剂量开始，会减少不良反应，对磺胺过敏者禁用。
来氟米特（1eflunomide）：主要抑制合成嘧啶的二氢乳清酸脱氢酶，使活化淋巴细胞的生长受抑。其服法为50mg，每日1次，3天以后10～20mg，每日1次。
羟氯喹和氯喹：前者每日0.2～0.4g，分两次服。后者每日0.25g，1次服。长期服用可出现视物盲点，眼底有“牛眼”样改变，因此每6～12个月宜作眼底检测，少数患者服用氯喹后出现心肌损害。
生物制剂和免疫性治疗：生物制剂如TNF-α拮抗剂、IL-1拮抗剂、CD20单克隆抗体、细胞毒T细胞活化抗原-4（cytotoxic T lymphocyte activation antigen-4，CTLA-4）抗体等，近年在国内外都在逐渐使用，临床试验提示它们有抗炎及防止骨破坏的作用。为增加疗效和减少不良反应，本类生物制剂宜与MTX联合应用。其主要的副作用包括注射部位局部的皮疹，感染（尤其是结核感染），长期使用淋巴系统肿瘤患病率增加，TNF-α单抗则可诱发短暂自身免疫性疾病，出现自身抗体。有关它们的长期疗效、疗程、停药复发和副作用还有待进一步研究。

免疫性治疗包括口服诱导免疫耐受药、米诺环素（minocycline）类药，其疗效待定。免疫治疗还包括以去除血浆中异常免疫球蛋白为主要目的的血浆置换、免疫吸附等疗法，只用于一些难治的重症患者。
其他DMARD：

金制剂：分为注射及口服两种剂型。常用的注射剂为硫代苹果酸金钠，每周肌注1次，由最小剂量开始，逐渐增至每次50mg，待有效后注射间隔可延长，现很少使用。口服金诺芬（auranofin），每日剂量6mg，分两次口服，3个月后起效。口服金制剂不良反应少，适于早期或轻型患者。
青霉胺：开始剂量为125mg，每日2～3次，无不良反应者则每2～4周后剂量加倍，至每日达500～750rag，待症状改善后减量维持。不良反应较多，包括胃肠道反应、骨髓抑制、皮疹、口异味、肝肾损害等。
硫唑嘌呤：抑制细胞的合成和功能。每日口服剂量为100mg，病情稳定后可改为50mg维持，服药期间需监测血象及肝肾功能。
环孢素：是近年来治疗本病的免疫抑制剂，每日剂量为每3～5mg/kg，分1～2次口服。其突出的不良反应为血肌酐和血压上升，服药期间宜严密监测。
糖皮质激素

本药有强大的抗炎作用，在关节炎急性发作可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而调整，一般应不超过泼尼松每日10mg，可使关节炎症状得到迅速而明显地缓解，改善关节功能。有系统症状如伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，可予泼尼松每日量为30～40mg，症状控制后递减，以每日10mg或低于10mg维持。但由于它不能根治本病，停药后症状会复发。长期使用糖皮质激素造成的依赖性导致停药困难，并可出现许多不良反应。关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但一年内不宜超过3次。过多的关节腔穿刺除了并发感染外，还可发生类固醇晶体性关节炎。
植物药制剂

常有的植物药制剂包括：

雷公藤多苷，有抑制淋巴、单核细胞及抗炎作用。用法：30～60mg/d，分3次服用，其不良反应为对性腺的毒性，出现月经减少、停经、精子活力及数目降低、皮肤色素沉着、指甲变薄软、肝损害、胃肠道反应等。
青藤碱：青藤碱60mg，饭前口服，每日三次。常见不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应，少数患者出现白细胞减少。
白芍总苷：常用剂量为0.6g，每日2～3次。其不良反应有大便次数增多，轻度腹痛，纳差等。

3 外科手术治疗

包括关节置换和滑膜切除手术，前者适用于较晚期有畸形并失去功能的关节。滑膜切除术可以使病情得到一定的缓解，但当滑膜再次增生时病情又趋复发，所以必须同时应用DMARD。

4 免疫净化

类风湿关节炎患者血中常有高滴度自身抗体、大量循环免疫复合物，高免疫球蛋白等，因此，除药物治疗外，可选用免疫净化疗法，可快速去除血浆中的免疫复合物和过高的免疫球蛋白、自身抗体等。如免疫活性淋巴细胞过多，还可采用单个核细胞清除疗法，从而改善T，B细胞及巨噬细胞和自然杀伤细胞功能，降低血液黏滞度，以达到改善症状的目的，同时提高药物治疗的疗效。目前常用的免疫净化疗法包括血浆置换、免疫吸附和淋巴细胞/单核细胞去除术。被置换的病理性成分可以是淋巴细胞、粒细胞、免疫球蛋白或血浆等。应用此方法时需配合药物治疗。

5 功能锻炼

必须强调，功能锻炼是类风湿关节炎患者关节功能得以恢复及维持的重要方法。一般说来，在关节肿痛明显的急性期，应适当限制关节活动。但是，一旦肿痛改善，应在不增加患者痛苦的前提下进行功能活动。对无明显关节肿痛，但伴有可逆性关节活动受限者，应鼓励其进行正规的功能锻炼。在有条件的医院，应在风湿病专科及康复专科医师的指导下进行。

诊断

目前RA的诊断仍沿用ACR1987年修订的分类标准：


关节内或周围晨僵持续至少1小时；
至少同时有3个关节区软组织肿或积液；
腕、掌指、近端指间关节区中，至少1个关节区肿胀；
对称性关节炎；
有类风湿结节；
血清RF阳性（所用方法正常人群中不超过5％阳性）；
X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）。


符合以上7项中4项者可诊断为RA（第一至第四项病程至少持续6周）。

上述分类标准不仅适用于大规模的流行病学调查、药物验证等病例的选择，在临床医疗工作中也以此作为诊断标准，但容易遗漏一些早期或不典型的患者，主要有以下原因：一是早期RA多数只有关节炎的表现，缺乏影像学的支持。二是RF并非RA的特异性抗体，而且有20％～30％RA患者RF阴性。再者不少其他疾病早期也表现为关节炎。

RA是一种异质性疾病，其起病可缓可急，可为单关节性也可为多关节性，可为只有关节炎症状，也可同时有关节外表现，甚或以非关节症状如滑囊炎出现。其病程可能表现为自限性，即一次发作后自行缓解，不再发作；大部分呈间歇性发作或轻重起伏持续发展；少数为进展性的“恶性型”。在早期诊断的问题上要特别谨慎，既要避免过度诊断、过度用药，也不能耽误治疗。

鉴别

骨关节炎

为退行性骨关节病，本病多见于50岁以上者。主要累及膝、脊柱等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿、积液。手指骨关节炎常被误诊为RA，尤其在远端指间关节出现赫伯登（Heberden）结节和近端指关节出现布夏尔（Bouchard）结节时易被视为滑膜炎。OA通常无游走性疼痛，大多数患者血沉正常，RF阴性或低滴度阳性。X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。
强直性脊柱炎

主要侵犯脊柱，当周围关节受累，特别是以膝、踝、髋关节为首发症状者，需与RA相鉴别。AS多见于青壮年男性，外周关节受累以非对称性的下肢大关节炎为主，极少累及手关节，骶髂关节炎具典型的X线改变。可有家族史，90％以上患者HLA-B27阳性。血清RF阴性。
银屑病关节炎

本病多发生于皮肤银屑病后若干年，其中30％～50％的患者表现为对称性多关节炎，与RA极为相似。其不同点为本病累及远端指关节处更明显，且表现为该关节的附着端炎和手指炎。同时可有骶髂关节炎和脊柱炎，血清RF、多阴性。
系统性红斑狼疮

部分患者手指关节肿痛为首发症状，且部分患者RF阳性，而被误诊为RA。然而本病的关节病变较RA为轻，一般为非侵蚀性，且关节外的系统性症状如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。血清ANA、抗双链DNA（dsDNA）抗体等多种自身抗体阳性。
其他病因的关节炎

风湿热的关节炎，肠道感染后或结核感染后反应性关节炎，均各有其原发病特点。