疾病名称

变应性支气管肺曲霉菌病

常见名称

变应性支气管肺曲菌病
过敏性支气管肺曲霉病

英文名称

Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis

定义

　变应性支气管肺曲菌病(ABPA)是1952年首先由英国学者Hinson等在支气管哮喘患者中发现的。本病也可见于囊性纤维化患者，发病率约为2%。该病的诊断标准主要由Rosenberg等学者提出：


有支气管哮喘病史；
周围血嗜酸性粒细胞计数增多；
胸部X线片示肺浸涧；
曲菌沉淀素阳性；
曲菌抗原皮肤划痕试验阳性；
血清IgE升髙。


ABPA痰中常 见烟曲菌、支气管管型，X线胸片或CT常见中心性支气管扩张，血清及支气管肺泡灌洗液中常可检出曲菌抗体。AUen与Davis认为IgE是最重要的实验室检査指标，它与本病的活动性有很好的相关性，对于有症状的患者如果其IgE水平正常则可以排除ABPA。

　变应性支气管肺真菌病也可见于土曲菌、白色念珠菌、月状弯孢霉、酒曲菌属、镰刀菌 属等真菌感染，但以烟曲菌感染最为常见，故一般统称为ABPA。因适宜烟曲菌生长的温度范围很广，当吸人的孢子附着于易感患者的支气管分泌物后真菌即可生长繁殖，所形成的菌丝刺激机体产生特异性的IgE、IgG及非特异性的IgE,引发抗原抗体反应。这些水平显著升髙但缺乏明确抗体活性的非特异性IgE使得伴有ABPA的哮喘患者的总IgE水平显著髙于不合并ABPA者。

烟曲菌引发的免疫反应可能属于Ⅰ型及Ⅲ型复合变态反应。烟曲菌在支气管内的生长通 过直接刺激可以产生IgE的B细胞或通过间接激活T细胞产生IgE。通常认为，特异性的IgE及IgG与气道内产生的部分烟曲菌抗原结合形成免疫复合物导致支气管壁的损伤并引发嗜酸性粒细胞肺浸润。参与Ⅰ型变态反应的肥大细胞及嗜碱粒细胞能够释放嗜酸性粒细胞趋化因子引发晚期IgE依赖性嗜酸性粒细胞增多性反应。嗜酸性粒细胞能够释放嗜酸性粒细胞阳离子蛋白、主要碱蛋白、过氧化物酶等介质导致肺组织损伤并加重支气管收缩。因为肉芽肿、巨噬细胞、单核细胞及嗜酸性粒细胞浸润常同时存在于ABPA患者的肺组织，所以可以推测在这一变态反应中一定也存在细胞介导的成分。

诊治

口服糖皮质激素类药物是治疗ABPA及支气管中心性肉芽肿病最重要的方法，其机制可能是抑制真菌引起的炎性反应，增强机体杀灭真菌的效力。一旦明确诊断就应立即应用目前各研究中心在药物的剂量及疗程方面尚未达成共识。泼尼松的用量不一，从每日0.5mg/kg到每日20mg以上。有学者建议大剂量应用2周，之后改为相同剂量隔日1次，再服3个月。也有学者建议应用大剂量直至临床缓解。通常根据X线表现及血中嗜酸性粒细胞计数评估疗效。但也有学者认为血清IgE水平是判断疗效的最佳指标。回顾性研究显示，临床缓解后继续服用低剂量泼尼松（5~10mg/d)可以减少复发。偶有报道长期低剂量服用糖皮质激素可能导致曲菌的播散。目前，多数学者认为发作间期只需动态检测血清IgE水平以判断疾病的活动性即可，而不需常规服用激素。

　在应用糖皮质激素的同时使用抗真菌药物正日益受到重视。初步的随机研究结果表明，伊曲康唑，每次200mg, 1日2次，连续服用16周，继之每日200mg再服用16周可以改善临床症状并减少激素用量，详见相关章节。

诊断

ABPA只需根据其临床及实验室诊断标准即可做出诊断，支气管中心性肉芽肿病的诊断则需要组织学证实。ABPA患者血中嗜酸性粒细胞计数通常呈中等程度升高，介于（0.5~2)x10⁹V/L之间，但偶有更髙者。多数患者痰中可检出烟曲菌，但这一检查对ABPA不具有特异性。烟Ittr菌皮试即刻反应是指用烟曲菌进行皮肤划痕试验，10分钟内出现最大直径不少于3mm者为阳性，其阳性是诊断ABPA的一个必要条件。此试验在多数ABPA患者呈强阳性，但对其他常见抗原常呈阴性反应。约1/5患者在皮肤划痕后3~5小时可出现迟发型反应，但若皮下注射烟曲菌提出物，则几乎都出现迟发型反应。90%以上的患者出现对烟曲菌特异的IgG沉淀抗体。烟曲菌沉淀素可见于约1%的健康成人，14%的具有过敏体质的支气管哮喘患者，20%的农民肺患者，故对ABPA不具诊断价值。血清IgE水平在ABPA急性发作期常显著升高，是观察疗效的一个指标。

鉴别

支气管中心性肉芽肿病（bronchocentric granulomatosis)是在1973年首先由Liebow报道的。主要见于2种患者，第一种是没有支气管哮喘病史，血和肺中无嗜酸性粒细胞增多；第二种是伴有支气管哮喘、嗜酸性粒细胞增多症、痰及肺组织中可查到曲菌。Katzenstein等学者猜测对于第二种患者，支气管中心性肉芽肿病可能就是ABPA或二者均是真菌所致的过敏反应性疾病。支气管中心性肉芽肿病的症状与ABPA及哮喘类似，其X线表现除了具有上述二者的特点之外，还可表现为肿块影。对该肿块活检可见典型的肉芽肿或支气管坏死性改变。