疾病名称

乳腺癌

常见名称

乳癌

英文名称

breast cancer

定义

乳腺癌是发生在乳房腺上皮组织的恶性肿瘤，是女性排名第一的常见恶性肿瘤。早期表现为患乳出现单发的、无痛性并呈进行性生长的小肿块。肿块位于外上象限最多见，其次是乳头、乳晕区和内上象限。

诊治

手术治疗是乳腺癌的主要治疗方法之一，还有辅助化学药物、内分泌、放射治疗，以及生物治疗。

对病灶仍局限于局部及区域淋巴结的病人，手术治疗是首选。手术适应证为国际临床分期的0、I、II及部分III期的病人。已有远处转移、全身情况差、主要脏器有严重疾病、年老体弱不能耐受手术者属手术禁忌。

手术治疗

自1894年Halsted提出乳腺癌根治术以来，一直是治疗乳腺癌的标准术式。该术式的根据是乳腺癌转移乃按照解剖学模式，即由原发灶转移至区域淋巴结，以后再发生血运转移。20世纪50年代进而有扩大根治术问世。但随着手术范围的扩大，发现术后生存率并无明显改善。这一事实促使不少学者采取缩小手术范围以治疗乳腺癌。近20余年来Fisher对乳腺癌的生物学行为作了大量研究，提出乳腺癌自发病开始即是一个全身性疾病。因而力主缩小手术范围，而加强术后综合辅助治疗。目前应用的五种手术方式均属治疗性手术，而不是姑息性手术。


乳腺癌根治术(radical mastectomy)：手术应包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除。
乳腺癌扩大根治术(extensive radical mastectomy)：即在上述清除腋下、腋中、腋上三组淋巴结的基础上，同时切除胸廓内动、静脉及其周围的淋巴结(即胸骨旁淋巴结)。
乳腺癌改良根治术(modified radical mastectomy)：有两种术式，一是保留胸大肌，切除胸小肌；一是保留胸大、小肌。前者淋巴结清除范围与根治术相仿，后者不能清除腋上组淋巴结。根据大量病例观察，认为I、II期乳腺癌应用根治术及改良根治术的生存率无明显差异，且该术式保留了胸肌，术后外观效果较好，目前已成为常用的手术方式。
全乳房切除术(total mastectomy)：手术范围必须切除整个乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。该术式适宜于原位癌、微小癌及年迈体弱不宜作根治术者。
保留乳房的乳腺癌切除术(lumpectomy and axillary dissection)：手术包括完整切除肿块及腋淋巴结清扫。适合于临床I期、II期的乳腺癌患者，且乳房有适当体积，术后能保持外观效果者。多中心或多灶性病灶、肿瘤切除后切缘阳性，再次切除后切缘仍阳性者禁忌施行该手术。原发灶切除范围应包括肿瘤、肿瘤周围1-2 cm的组织及胸大肌筋膜。确保标本的边缘无肿瘤细胞浸润。术后必须辅以放疗、化疗等。

前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy)。前哨淋巴结指接受乳腺癌引流的第一枚淋巴结，可采用示踪剂显示后切除活检。根据前哨淋巴结的病理结果预测腋淋巴结是否有肿瘤转移，对腋淋巴结阴性的乳腺癌病人可不作腋淋巴结清扫。该项工作是20世纪90年代乳腺外科的一个重要进展。前哨淋巴结活检适用于临床腋淋巴结阴性的乳腺癌病人，对临床I期的病例其准确性更高。

关于手术方式的选择目前尚有分歧，但没有一个手术方式能适合各种情况的乳腺癌。手术方式的选择还应根据病理分型、疾病分期及辅助治疗的条件而定。对可切除的乳腺癌病人，手术应达到局部及区域淋巴结能最大程度的清除，以提高生存率，然后再考虑外观及功能。对I、II期乳腺癌可采用乳腺癌改良根治术及保留乳房的乳腺癌切除术。

化学药物治疗(chemotherapy)

根据大量病例观察，业已证明浸润性乳腺癌术后应用化学药物辅助治疗，可以改善生存率。乳腺癌是实体瘤中应用化疗最有效的肿瘤之一，化疗在整个治疗中占有重要地位。由于手术尽量去除了肿瘤负荷，残存的肿瘤细胞易被化学抗癌药物杀灭。一般认为辅助化疗应予术后早期应用，联合化疗的效果优于单药化疗，辅助化疗应达到一定剂量，治疗期不宜过长，以6个月左右为宜，能达到杀灭亚临床型转移灶的目的。

浸润性乳腺癌伴腋淋巴结转移者是应用辅助化疗的指征。对腋淋巴结阴性者是否应用辅助化疗尚有不同意见。有人认为除原位癌及微小癌(<1 cm)外均用辅助化疗。一般认为腋淋巴结阴性而有高危复发因素者，诸如原发肿瘤直径大于2 cm，组织学分类差，雌、孕激素受体阴性，癌基因HER2有过度表达者，适宜应用术后辅助化疗。

常用的有CMF方案(环磷酰胺、甲氨蝶吟、氟尿嘧啶)。根据病情可在术后尽早((1周内)开始用药。剂量为环磷酰胺(C) 400 mg/m'，甲氨蝶呤(M) 20 mg/m2，氟尿嘧啶(F)400 mg/m2，均为静脉注射，在第1及第8天各用1次，为1疗程，每4周重复，6个疗程结束。因单药应用阿霉素的效果优于其他抗癌药，所以对肿瘤分化差、分期晚的病例可应用CAF方案(环磷酞胺、阿霉素、氟尿嘧啶)。环磷酞胺(C)400 mg/m2，静脉注射，第1,8天;阿霉素(A)40 mg/m2，静脉注射，第1天;氟尿嘧啶(F)400 mg/m2，静脉注射第1、8天，每28天重复给药，共8个疗程。化疗前病人应无明显骨髓抑制，白细胞>4 ×109 /L，血红蛋白>80 g/L，血小板>50×109/L。化疗期间应定期检查肝、肾功能，每次化疗前要查白细胞计数，如白细胞<3×109/L，应延长用药间隔时间。应用阿霉素者要注意心脏毒性。

术前化疗目前多用于III期病例，可探测肿瘤对药物的敏感性，并使肿瘤缩小，减轻与周围组织的粘连。药物可采用CMF或CAF方案，一般用1--2疗程。

表阿霉素的心脏毒性和骨髓抑制作用较阿霉素低，因而其应用更较广泛。其他效果较好的有长春瑞宾、紫杉醇、多西紫杉醇等。

内分泌治疗((endocrinotherapy)

早在1896年就有报道应用卵巢切除治疗晚期及复发性乳腺癌。20世纪70年代发现了雌激素受体(ER) ,癌肿细胞中ER含量高者，称激素依赖性肿瘤，这些病例对内分泌治疗有效。而ER含量低者，称激素非依赖性肿瘤，这些病例对内分泌治疗效果差。因此，对手术切除标本作病理检查外，还应测定雌激素受体和孕激素受体(PgR)。可帮助选择辅助治疗方案，激素受体阳性的病例优先应用内分泌治疗。受体阴性者优先应用化疗。对判断预后也有一定作用。

近年来内分泌治疗的一个重要进展就是三苯氧胺(tamoxifen)的应用。三苯氧胺系非甾体激素的抗雌激素药物，其结构式与雌激素相似，可在靶器官内与雌二醇争夺ER,三苯氧胺、ER复合物能影响DNA基因转录，从而抑制肿瘤细胞生长。临床应用表明，该药可降低乳腺癌术后复发及转移，对ER, PgR阳性的绝经后妇女效果尤为明显。同时可减少对侧乳腺癌的发生率。三苯氧胺的用量为每天20 mg，至少服用3年，一般服用5年。服药超过5年，或剂量大于每天20 mg，并未证明更有效。该药安全有效，副作用有潮热、恶心、呕吐、静脉血栓形成、眼部副作用、阴道干燥或分泌物多。长期应用后少数病例可能发生子宫内膜癌，已引起关注，但后者发病率低，预后良好。故乳腺癌术后辅助应用三苯氧胺是利多弊少。

新近发展的芳香化酶抑制剂如来曲哇等，有资料证明其效果优于三苯氧胺，这类药物能抑制肾上腺分泌的雄激素转变为雌激素过程中的芳香化环节，从而降低雌二醇，达到治疗乳腺癌的目的。

放射治疗(radiotherapy)

是乳腺癌局部治疗的手段之一。在保留乳房的乳腺癌手术后，放射治疗是一重要组成部分，应于肿块局部广泛切除后给予较高剂量放射治疗。单纯乳房切除术后可根据病人年龄、疾病分期分类等情况，决定是否应用放疗。根治术后是否应用放疗，多数认为对I期病例无益，对II期以后病例可能降低局部复发率。

生物治疗

近年临床上已渐推广使用的曲妥珠单抗注射液，系通过转基因技术制备，对HER2过度表达的乳腺癌病人有一定效果，资料显示用于辅助治疗可降低乳腺癌复发率，特别是对其他化疗药无效的乳腺癌病人也能有部分的疗效。

乳腺癌的外科治疗历史悠久，手术方式虽有各种变化，但治疗效果并无突破性改善。近10余年5年生存率开始有所改善，首先归功于早期发现、早期诊断，其次是术后综合辅助治疗的不断完善。医务人员应重视卫生宣教及普查。根据乳腺癌是全身性疾病的概念，应重视对乳腺癌生物学行为的研究，并不断完善综合辅助治疗，以进一步改善生存率。

诊断

详细询问病史及临床检查后，大多数乳房肿块可得出诊断。但乳腺组织在不同年龄及月经周期中可出现多种变化，因而应注意体格检查方法及检查时距月经期的时间。乳腺有明确的肿块时诊断一般不困难，但不能忽视一些早期乳腺癌的体征，如局部乳腺腺体增厚、乳头溢液、乳头糜烂、局部皮肤内陷等，以及对有高危因素的妇女，可应用一些辅助检查。

完善的诊断除确定乳腺癌的病理类型外，还需记录疾病发展程度及范围，以便制定术后辅助治疗方案，比较治疗效果以及判断预后，因此需有统一的分期方法。分期方法很多，现多数采用国际抗癌协会建议的T(原发癌瘤)、N(区域淋巴结)、M(远处转移)分期法。内容如下:

T0:原发癌瘤未查出。
Tis:原位癌(非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样乳腺癌)。
T1:癌瘤长径(2 cm）。
T2:癌瘤长径>2 cm,≤5 cm。
T3:癌瘤长径>5 cm。
T4:癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁(肋骨、肋间肌、前锯肌)，炎性乳腺癌亦属之。
N0:同侧腋窝无肿大淋巴结。
N1:同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动。
N2:同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织粘连。
N3:有同侧胸骨旁淋巴结转移，有同侧锁骨上淋巴结转移。
M0:无远处转移。
M1:有远处转移。

根据以上情况进行组合，可把乳腺癌分为以下各期:

0期:Tis N0M0;
I期:Ti N0 M0;
II期:T0-1N1M0，T2 N0-1 M0，T3 N0M0;
III期:To-2 N2 MO，T3 N,-2 Mo，T4任何N Mo，任何T N3 M,;
IV期:包括M1的任何TN。

以上分期以临床检查为依据，实际并不精确，还应结合术后病理检查结果进行校正。

鉴别

诊断时应与下列疾病鉴别：

纤维腺瘤常见于青年妇女，肿瘤大多为圆形或椭圆形，边界清楚，活动度大，发展缓慢，一般易于诊断。但40岁以后的妇女不要轻易诊断为纤维腺瘤，必须排除恶性肿瘤的可能。

乳腺囊性增生病多见于中年妇女，特点是乳房胀痛，肿块可呈周期性，与月经周期有关。肿块或局部乳腺增厚与周围乳腺组织分界不明显。可观察1至数个月经周期，若月经来潮后肿块缩小、变软，则可继续观察，如无明显消退，可考虑作手术切除及活检。

浆细胞性乳腺炎是乳腺组织的无菌性炎症，炎性细胞中以浆细胞为主。临床上60%呈急性炎症表现，肿块大时皮肤可呈桔皮样改变。40%病人开始即为慢性炎症，表现为乳晕旁肿块，边界不清，可有皮肤粘连和乳头凹陷。急性期应予抗炎治疗，炎症消退后若肿块仍存在，则需手术切除，作包括周围部分正常乳腺组织的肿块切除术。

乳腺结核是由结核杆菌所致乳腺组织的慢性炎症。好发于中、青年女性。病程较长，发展较缓慢。局部表现为乳房内肿块，肿块质硬偏韧，部分区域可有囊性感。肿块境界有时不清楚，活动度可受限。可有疼痛，但无周期性。治疗包括全身抗结核治疗及局部治疗，可作包括周围正常乳腺组织在内的乳腺区段切除。