臀先露
疾病名称
臀先露
常见名称
臀位难产
英文名称
Breech Presentation
定义
臀先露是最常见的异常胎位,占妊娠足月分娩总数的3%~4%。因胎头比胎臀大,且分娩时后出胎头无明显变形,往往娩出困难,加之脐带脱垂较多见,使围生儿死亡率增高,是枕先露的3~8倍。臀先露以骶骨为指示点,有骶左前、骶左横、骶左后,骶右前、骶右横、骶右后6种胎位。
诊治

妊娠期:妊娠30周前,臀先露多能自行转为头先露,无须处理。若妊娠30周后仍为臀先露,应积极予以纠正。常用的矫正方法如下:

膝胸卧位:让孕妇排空膀胱,松解腰带,如图所示做膝胸卧位(图30),2~3次/d,每次15min,连做1周后复查。该体位可借助胎儿重心改变使胎臀退出盆腔转成头先露。

激光照射或艾灸至阴穴:用激光照射或艾灸至阴穴(足小趾外侧趾甲角旁0.3cm),1次/d,每次15~20min,5~7天为1个疗程。
外转胎位术:应用上述方法无效,如无脐带绕颈,可在妊娠32~34周行外转胎位术。外转胎位术有诱发胎膜早破、胎盘早剥、脐带缠绕及早产的危险,应用时要慎重。孕妇取平卧,双下肢屈曲稍外展,露出腹壁,查清胎位,听胎心。首先松动胎先露部,即术者双手插入胎先露部下方向上提拉,使之松动,然后转胎。具体做法是:两手把握胎儿两端,一手将胎头沿胎儿腹侧,保持胎头俯屈,轻轻向骨盆入口推移,另一只手将胎臀上推,与推胎头动作配合,直至转为头先露。动作应轻柔,间断进行。若术中发现胎动频繁而剧烈或胎心率异常,应停止转动并退回原胎位,严密观察至恢复正常。

有以下情况时,慎用外转胎位术:合并有盆腔肿瘤、畸形子宫、瘢痕子宫、胎膜已破、前置胎盘、胎盘附着于子宫前壁、产程活跃期以及羊水过多和过少等。
分娩期:应在临产初期根据产妇年龄、胎产次、骨盆类型、胎儿大小、胎儿是否存活及有无发育异常、臀先露类型及有无合并症等,作出正确判断以决定分娩方式。

剖宫产指征:狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重>3500g或胎头双顶径>9.5cm,胎头仰伸位、不完全臀先露、高龄初产、既往有难产史或新生儿产伤史、珍贵儿、胎儿窘迫、脐带脱垂而胎心尚好、宫口未开全者,宜行剖宫产结束分娩。
阴道分娩的处理:

第1产程:产妇不宜站立走动,应取侧卧位,少做肛查和阴道检查,尽量避免胎膜破裂,一旦破膜,立即听胎心,检查有无脐带脱垂,如有脐带脱垂,胎心尚好,宫口未开全,应立即行剖宫产抢救胎儿;若无脐带脱垂,应继续严密监测胎心和观察产程进展。宫口开大至4~5cm时,胎足可脱出阴道外,可采用堵外阴的方法(图31),以充分扩张宫颈和阴道。具体步骤如下:消毒外阴,宫缩时用无菌巾以手掌堵住阴道口,使胎儿屈膝屈髋促其臀部下降,避免胎足先下降,待宫口及阴道充分扩张后才让胎臀娩出。在堵外阴过程中,应监测胎心并注意宫口是否开全。宫口开全后再堵易引起胎儿窘迫和子宫破裂。宫口开全时,应做好接产和抢救新生儿窒息准备。


第2产程:接产前应导尿排空膀胱,初产妇行会阴后-斜切开术。臀位分娩多需助产,助产有以下2种方法:A.臀助产术:是最常用的助产方法。胎臀自然娩出至脐部后,接产者协助胎肩及胎头的娩出。脐部娩出后应在8min内娩出胎头,以免脐带受压导致胎儿死亡(见图31)。B.臀牵引术:胎儿全部由接产者牵拉娩出,此种方法因对胎儿损伤大,一般情况下禁用。
第3产程:积极抢救新生儿窒息。胎盘娩出后应使用宫缩剂预防产后出血。常规检查软产道有无裂伤,如有应及时缝合,并给予抗生素预防感染。
诊断

临床表现: 孕妇常感肋下有圆而硬的胎头。先露部胎臀不能紧贴子宫下段及宫颈内口,常导致宫缩乏力,宫口扩张缓慢,致使产程延长。
腹部检查: 子宫呈纵椭圆形,在官底部触到圆而硬、按压时有浮球感的胎头;若未衔接,在耻骨联合上方触到不规则、软而宽的胎臀,胎心在脐左(或右)上方听得最清楚。衔接后,胎臀位于耻骨联合之下,胎心听诊以脐下最明显。
阴道检查: 触及软而不规则的胎臀或触到胎足、胎膝。同时了解宫口扩张程度及有无脐带脱垂。若胎膜已破能直接触到胎臀、外生殖器及肛门,此时应注意与颜面相鉴别。若为胎臀,可触及肛门与两坐骨结节连在一条直线上,手指放入肛门内有环状括约肌收缩感,取
出手指可见有胎粪。若为颜面,口与两颧骨突出点呈三角形,手指放入口内可触及齿龈和弓状的下颌骨。若触及胎足时,应与胎手相鉴别,胎足趾短而平齐,且有足跟,胎手指长,指端不平齐。
B型超声检查: 能准确探清臀先露类型以及胎儿大小、胎头姿势、胎儿畸形等。
鉴别
臀先露胎儿若胎膜已破,可直接触到胎臀、外生殖器及肛门,此时应注意与颜面相鉴别。
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