疾病名称

脑脊液鼻漏

常见名称

英文名称

Cerebrospinal Fluid Rhinorrhea

定义

脑脊液经颅前窝底、颅中窝底或其他部位的先天性或外伤性骨质缺损、破裂处或变薄处，流入鼻腔，称之为脑脊液鼻漏（ cerebrospinal thinorrhea）。

诊治

外伤性脑脊液鼻漏大都可以通过保守治疗而愈。这些措施包括降低颅压和预防感染。如取头高卧位，限制饮水量和食盐摄入量，避免用力咳嗽和擤鼻，预防便秘。鼻内药物腐蚀疗法适用于瘘孔位于筛骨筛板且流量较少者，其方法是用20%硝酸银涂擦瘘孔边缘的黏膜，造成创面以促使愈合。

脑脊液漏长期不愈，将导致细菌性脑膜炎发作。故对保守治疗无效者应行手术治疗。

手术适应证


脑脊液鼻漏伴有气脑（颅腔积气）、脑组织脱出、颅内异物；
由于肿瘤引起的脑脊液鼻漏；
合并反复发作的化脓性脑膜炎。


手术方法

分颅内法与颅外法。颅内法系由神经外科行开颅术修补瘘孔。颅外法又可分鼻内法和鼻外法。


鼻内法修补瘘孔

适用于蝶筛顶的瘘孔修补。

鼻中隔黏膜瓣法 利用同侧鼻中隔黏膜瓣翻转覆盖瘘孔，抗生素油纱条压迫固定；
游离阔筋膜修补法 适用于蝶鞍内肿瘤经蝶窦切除术后发生者，将阔筋膜、肌肉直接放置于鞍底瘘孔处，局部压迫2周；
鼻内镜脑脊液鼻漏修补法
原则：精确定位、制备移植床、采用“三明治”法由内向外依次放置肌肉、筋膜、骨或软骨以及游离或带蒂的骨膜瓣或软骨膜瓣。对缺损直径小于1.0cm者，通常无需做骨支撑。可将修复材料当作一“活塞”插入缺损部位，然后借助颅内压自然的压迫作用以及人为的向下牵拉的力量，将该活塞嵌顿于缺损部位，称之为脑脊液鼻漏修复中的浴缸塞技术（bath-plug technique）。
鼻外法修补瘘孔

其优点是手术野大，可结合鼻内法进行。

额窦脑脊液鼻漏修补法：做眉弓切口或冠状切口，暴露额窦后壁，定位瘘孔，去除瘘孔周围黏膜，并扩大瘘孔处的额窦后壁骨质，暴露硬脑膜，缝合硬脑膜裂口。额窦内需适当固定；
筛窦脑脊液鼻漏修补法：筛顶处脑脊液鼻漏较多见。做鼻眶切口，完成鼻外筛窦开放术，暴露筛顶，将中鼻甲或鼻中隔黏膜翻转覆盖于瘘孔处，加压固定；
蝶窦脑脊液鼻漏修补法：经鼻中隔途径进入蝶窦，用肌肉填塞瘘孔，阔筋膜加固。

诊断

缺定是否为脑脊液鼻漏：外伤时血性液体自鼻腔流出，痕迹的中心呈红色而周边清澈，或鼻孔流出的无色液体干燥后成不结痂状，在低头用力、压迫颈静脉等情况下流量增加，均应考虑脑脊液鼻漏可能。最后确诊依靠葡萄糖定量分析，其含量需在1.7mmol/L（30mg）以上。
瘘孔定位：首先根据临床表现，判断大致的位置，如鼻孔流出的液体随头位变动而改变，则提示从鼻窦，特别是从蝶窦而来；伴单侧嗅觉丧失，提示瘘孔在筛板处；单侧视力障碍，提示瘘孔在鞍结节，蝶窦或后组筛窦；眶上神经分布区感觉消失，提示瘘孔在额窦后壁；三叉神经上颌支分布区感觉消失，提示瘘孔在颅中窝。其次，进行准确的瘘孔定位。脑脊液瘘孔定位的方法较多，如鼻内镜法、粉剂冲刷法（利用脑脊液冲刷鼻腔内事先喷好的粉剂寻找瘘孔）、X线片（显示骨折线和蝶窦内液平面）、椎管内注药法（经腰椎穿刺注入着色剂，观察鼻腔内不同部位棉片着染的情况）、CT脑池造影法（经腰椎穿刺注入造影剂，做蝶鞍至额窦前壁的CT冠状及眶耳CT轴位薄层）等。比较准确而无害者首推鼻内镜法。即鼻内镜经前鼻孔插入，按顶前部、后部、蝶筛隐窝、中鼻道、咽鼓管咽口5个部位仔细观察。检查每个部位时，可压迫双侧颈内静脉，使颅压增高，以察看脑脊液从何处流人鼻腔。例如脑脊液来自鼻顶者，瘘孔在筛骨筛板；来自中鼻道者，瘘孔在额窦；来自蝶筛隐窝者瘘孔在蝶窦；来自咽鼓管者，瘘孔在鼓室或乳突。

鉴别

变应性鼻炎：
变应性鼻炎发作时可出现流清水样涕症状，应与本病鉴别。但变应性鼻炎同时伴有连续喷嚏、鼻痒、鼻塞症状，并且具有明确的致敏原。分泌物生化检查可鉴别。
鼻窦黏膜下囊肿：
鼻窦黏膜下囊肿以上颌窦最为多见，囊肿破裂时可流出黄色清凉液体，单侧，应予以鉴别。可行影像学检查和生化检查。