疾病名称

隐球菌病

常见名称

新型隐球酵母病

英文名称

Cryptococcosis

定义

隐球菌病是由隐球菌属中的新生隐球菌引起的一种亚急性或慢性深部真菌病。可侵犯人体的皮肤、肺部、骨骼等全身各脏器，但以侵犯中枢神经系统最常见，约占隐球菌感染的80%。预后严重，病死亡率高。近年来由于艾滋病的出现和蔓延，隐球菌感染的发生呈明显上升的趋势。

诊治

抗真菌药物治疗 根据病变部位和患者的免疫状态的不同，隐球菌病的抗病原治疗有差异。无明显免疫缺陷的肺隐球菌病患者通常无需抗真菌治疗而很快自愈。其他部位的隐球菌病，尤其是中枢神经系统隐球菌病和有免疫缺陷的肺隐球病患者，如艾滋病等，或同时有肺外隐球菌病，以及肺隐球菌病进行性加重时，均应进行抗真菌治疗。

两性霉素B：仍是治疗中枢神经系统隐球菌病的首选药物，静脉滴注须从小剂量开始，以后每日递增。对于危重病人还可采用鞘内注射治疗，以提高脑脊液内的药物浓度。常见两性霉素B毒副作用：

即刻反应：如发热、寒战、头痛、恶心、呕吐及食欲不振。
重要脏器损害：如肾功能损害，可见于半数患者。尿中出现蛋白，红、白细胞及管型。若血尿素氮超过正常1倍、血清肌酐高于265．2µmol/L时，应减量或停药；肝功能及心肌损害亦较常见，曾有出现心室纤颤而死亡的报道。部分患者出现贫血，偶有血小板及白细胞减少。
电解质紊乱：其中低钾血症最多。
静脉炎：见于多次注射后的静脉。孕妇禁用本药。
两性霉素B脂质脂质体：减少了与人体细胞膜上胆固醇的结合，却增加了对真菌外膜上麦角固醇的结合，且脂质体中的两性霉素B缓慢释放进人体内，故降低了两性霉素B的毒副作用，特别是降低了对肾的毒性作用。

适应证：各种严重的系统性真菌病；用传统两性霉素B或其他抗真菌药治疗无效的病人；对传统两性霉素B不能耐受或有禁忌的真菌感染，如肾功能不全、明显的贫血患者等；用于器官移植、骨髓移植等真菌感染的治疗和预防。
氟胞嘧啶：对隐球菌的最低抑菌浓度为0.097～78µg/ml，口服吸收良好，易透过血脑屏障，脑脊液的浓度可达血浓度的64%～68%。可口服或静脉用药。

主要不良反应：食欲不振，恶心、呕吐等消化道症状；肝功能损害，造血系统抑制，对肾功能亦有影响。故主张血药浓度监测，维持在50～100µg/ml的水平为佳。孕妇禁用。

氟胞嘧啶单独应用易产生耐药，多与两性霉素B等联合使用。
氟康唑：为广谱三唑类新型抗真菌药，水溶性好，口服吸收完全，易通过血脑屏障，脑脊液浓度可达血浆浓度的90%。半减期36h，对新型隐球菌的最低抑菌浓度为3.12～6.25µg/m1。一般初用静脉滴注，病情稳定和脑脊液中新型隐球菌阴转后改为口服。本药副作用较轻，发生率约10%，有消化道反应如恶心、呕吐等，其次为皮疹和头痛、头晕、失眠等。

单用氟康唑治疗隐球菌脑膜炎的疗效并不理想，且国外近年陆续有耐药菌株的出现，故本药常用于对两性霉素B和氟胞嘧啶有禁忌、不能耐受或治疗失败者。亦作为长期维持、巩固疗效的用药。氟康唑可与两性霉素B或氟胞嘧啶联合用药，但对其疗效目前尚未达成共识，有待于积累更多的资料。
伊曲康唑：广谱三唑类抗真菌药，口服吸收不佳，不易通过血脑屏障，但在脑组织中的浓度较高。对隐球菌的最低抑菌浓度为0.01～12.5µg/ml。不及氟康唑应用广泛。
对症治疗

降低颅内压：常用20%甘露醇，亦可用人体白蛋白、50%葡萄糖加速尿，静脉用药。与甘露醇交替应用，可加强降压效果。对顽固性颅内高压内科治疗无效者，可用脑室引流方法来减压。
纠正电解质紊乱：中枢神经隐球菌病患者，由于应用两性霉素B对肾功能的损害，且大量使用脱水利尿药物，易造成低血钾症，亦可出现低钠和低氯血症，均应及时补充。
支持疗法

营养支持：中枢神经系统隐球菌病患者体质不佳，很难耐受时间长、毒副作用明显的抗真菌疗法，是导致不能完成疗程的重要原因。因此，应尽力保证病人的营养需要。对清醒患者鼓励其进食高热量、高蛋白、高维生素食物。不能进食者，经鼻饲或静脉途径提供，辅以白蛋白等血制品，以维持体力。
免疫促进剂治疗：细胞免疫功能障碍常是新型隐球菌致病的基础。可选用如脑腺肽(素)、γ-干扰素等细胞免疫促进剂来辅助治疗。
手术治疗 对局限性的皮肤、肺、骨隐球菌病及脑隐球菌肉芽肿等，在抗真菌药物治疗的同时，可采用手术切除的方法来清除病灶，达到根治。

诊断

根据临床表现，真菌学检查—般可确诊。对于中枢神经系统性隐球菌病，采用胶乳凝集试验等方法检查隐球菌多糖抗原对早期诊断有较大参考意义。

鉴别

中枢神经系统隐球菌病 最易误诊为结核性脑膜炎，两者鉴别较困难，鉴别要点见表。此外，还应与化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎、脑脓肿、脑蛛网膜炎、脑血管疾病、吉兰-巴雷综合征等相鉴别。肉芽肿型症状与脑肿瘤相似。因此，对于未确诊的脑膜炎、脑炎及颅内占位性病变，应在脑脊液检查时常规进行真菌学检查。拟诊为结核性脑膜炎经抗结核治疗无效者，血液病、肿瘤、系统性红斑狼疮、器官移植等患者突然出现头痛、恶心、呕吐及发热时应怀疑本病。


肺部隐球菌病 应与肺炎双球菌引起的大叶性肺炎、肺结核及肺念珠菌病、肺曲霉病等肺部感染疾病相鉴别。
其他隐球菌病 皮肤隐球菌病应与孢子丝菌病、着色芽生菌病及各种慢性溃疡相鉴别，骨隐球菌病应与骨肿瘤相鉴别。隐球菌性败血症应与细菌性败血症相鉴别。