疾病名称

痴呆

常见名称

痴呆症

英文名称

Dementia

定义

痴呆是一种智力、认知和功能退化，很少或不伴意识和知觉异常。痴呆狭义的概念是由脑慢性进行性变性病引起，表现记忆减退及其他智力障碍临床综合征。临床上医生经常会遇到有些病人抱怨办事效率低，生活中行走、穿衣和听电话时出现反常行为，通常可诊断为痴呆综合征，但需要进一步追查其病因。

诊治

痴呆是一种严重的临床状态，患者应人院治疗观 察。医生可对患者进行为期数周的连续观察，并做相 关检查（血、CSF、CT或MRI)。如患者人院后表现 安静合作，只需简单处理。如患者智力严重受损，则 需护士、护工或家庭成员时刻陪护。

医生首要责任是诊断是否为可治性痴呆，并制定适当的治疗措施。一旦确诊患者患不可治性痴呆性脑病，应将病情、预后通知家属。因患者过多地知道病情并无益处，只有当患者对接受治疗表现焦虑时，才有必要对其做病情解释。如痴呆较轻且环境允许，应让患者在家进行力所能及的活动，看护患者以免发生外伤。如患者仍从事某工作，应为其制定退休计划。 疾病晚期患者智力和体力都明显虚弱，家庭病房及社区服务是必要的。神经营养剂、维生素、血管扩张剂和激素等都不能阻止疾病进展，也不能使萎缩脑组织 再生，这些药物只是对患者和家属的一种心理支持。 当患者躁动、夜不能眠或暴怒时，可给予一种苯二氮类或抗精神病药物减轻症状。当情绪不稳或偏执倾向时，应准确判断是否适用氟哌啶醇等药物；部分患者小心地使用短效镇静药如劳拉西泮有效，且不会削 弱智力状态。

应耐心细致地回答患者家属提出的各种问题，这些常见问题包括：


是否可以纠正患者错误或与之争执？（答：不可以）；
可以把患者一个人留在家里吗？我必须总是陪他吗？（答：看具体情况和痴呆程度）；
患者可以自主经济花销吗？（一般答：不行）；
环境变化或旅游对患者有帮助吗？（一般答： 不能，因打乱常规生活会影响患者的行为和定向 力）；
他能开车吗？（不能）；
怎样应付患者夜间出现恐惧现象和幻觉？（可用适当的药物）；
何时需要家庭护士？情况会恶化到什么程度？家里人应在何时作什么心理准备？（多数情况不确定）。

诊断

痴呆和遗忘患者须全面了解患者智力缺损程度， 并详细检查，但患者可不出现运动、感觉、反射和姿 势异常，不能靠这些体征进行诊断。当患者主诉很多 彼此不相关、与各种已知综合征不同的症状时，应高 度怀疑痴呆性疾病。


痴呆诊断及鉴别诊断主要根据三类资料：

可靠的病史；
智力检査及神经系统其他检查；
辅助检查如CT、MRI、脑脊液、EEG等实验室检 查等。由于患者缺乏对自身疾病的内省力，病史需由 熟悉患者的家人等描述或补充，须询问患者的一般情 况、工作能力、人格、语言和性格改变，特殊爱好、 错觉、幻觉和习惯改变，以及可以反映患者记忆和判 断力的问题。
智力状态检查应系统进行，尽量包括以下内容：

内省力（患者回答主要症状的部分）：您的 困难是什么？您生病了么？您的病是从何时开始的？
定向力（对自身和当前所处情况的认知）： 您的姓名、地址、电话号码、您的职业？您结婚了 么？
地点：您目前所在地方的名字（建筑物、 城市、国家）？您是如何来到这里的？这是几楼？洗手间在哪？
时间：今天几号（年、月、日、周几）？现 在几点？您吃了什么饭？
记忆

远期记忆：请说出您小孩的姓名和生日。什 么时候结的婚？您母亲的名字？您第一位老师的名 字？您所从事过的工作？
近期记忆：请讲述近期的病状（与以前的主诉对比）。今天早餐是什么？我的名字（或护士的 名字）？您第一次见到我是什么时候？昨天您都作过什么检査？今天报纸的头版头条是什么？给患者讲个 简单的故事（口诉或笔写），3 ~5分钟后让其复诉。
即刻记忆（短期记忆）：跟随我重复这些数 字（以每秒1个的速度念出3、4、5、6、7、8等一 串数）。请倒着说出我念出的数字。
学习

给患者4个简单信息（检查者姓名、 日期、时间、一种水果、结构或品质）并让他重复， 直到他不经提示就可以完成。记忆保存期是患者记忆 后在各间期重新复述的能力。另一种检查记忆和语言 流畅的测试是让患者说出12种动物、12种植物和12 种塱号汽车名字。让患者看一张有几个物体的画，然 后让其说出看到过物体的名字。
一般信息

向患者提问现任的国家主席？说 出著名历史事件发生时间，大的河流、城市名字，一 年中的月数和周数等。
支持智力及行为能力：画出一张纸中所有的 “a”；顺查逆查；顺着和逆着说出一年中12个月。

计算：测试加、减、乘、除能力；从100中不断地 减3和7 (也是注意力的检查法）；
构造：要求患 者画一只表，表针指向7:45; —张国家地图；家里 居室平面图；临摹立方或其他图形；
抽象思维：患 者是否能说出一系列物体（橘子和苹果；马和狗； 桌子和书桌；报纸和收音机）的相同及不同点；解释格言或寓言的道理。


7.一般行为态度、举止、幻觉症的证据、连 贯的思维和注意力（能保持一系列的智力行为).、情 绪、穿着习惯等。

8.局部脑功能特殊检查。抓握、吸吮、失语症、 双手运用和皮质感觉功能检查。

为了取得患者的配合，在问答前，医生须做好他们的心理工作。否则患者的第一反应是尴尬或愤怒， 因你的检查会给他思维不正常的暗示。应告诉患者部 分健康人会有健忘或注意力不集中现象，或问他们一 些特殊问题只是为了解他们的神经过敏程度。让患者 相信这些检查不是用来测试智力和精神是否正常的。 如果患者特别不安、激动、多疑或易怒，只能从检查结果推测智力功能状况，或从家庭成员处获得更多信这种智力测试可用约10分钟完成。从经验来看， 所有这些测试表现良好可排除痴呆的准确性约95%。 如患者很不配合或患者智力较高又处于疾病早期则可能漏诊。心理测试可用Wechsler成人智力评分 (WAIS)，评估记忆减退程度或区别遗忘状态，临床应用较广泛。

诊断主要依靠如下量表:


痴呆的诊断量表

MMSE：共30项，包括定向、长时和短时记忆、注意、计算和操作。
长谷川痴呆量表（Hastgawa dementia scale，HDS）。
Blessed痴呆量表又称常识记忆注意量表。
痴呆扩充量表（ESD）。
临床记忆量表（CMS）。
韦氏记忆量表（WMS）。
痴呆程度分级量表

日常生活量表（ADL）包括躯体自理量表（PSMS）及工具性日常生活能力量表（IADL）。
临床痴呆量表（CDR）包括记忆力、定向力、解决问题能力、社会事物、家庭生活、业余爱好、个人照顾。
全面衰退量表（GDS）分7个级别。

鉴别

尽管意识障碍或痴呆本身并不意味某种特殊疾病，但将各种症状和神经体征联系起来就有特征可循，有助于诊断。痴呆起病形式、临床病程和病期、 相关神经体征、辅助检查均为鉴别诊断基础。但一些 少见的变性脑病目前只有通过病理检查才能确诊。对一些可治疗的痴呆性疾病而言，正确诊断有很大的实际意义。这些痴呆性疾病包括某些脑肿瘤、硬膜下血肿、慢性药物中毒、正常颅压性脑积水、神经梅毒、 AIDS、隐球菌病、糙皮病、维生素B,2缺乏、甲状腺功能减退及其他代谢病和内分泌疾病。

对这类患者首要任务是证实存在智力减退和人格改变，在发现确切的临床证据前，应对患者进行持续全面的检査。如患者仅主诉神经过敏、失眠、乏力或含糊地存在身体某处不适，常易误诊智力正常，或认为患神经症，应记住神经症很少起病于中老年。经验提示，所有开始于中老年的智力疾病均源于脑实质疾病或抑郁。

此外，不能把轻微言语困难误认为痴呆。患者语 言常不连贯，但意识不到为失语。注意患者的言语状 况有助于正确诊断。患者还可出现焦虑或抑郁。有时 老年性进行性耳聋或视力减退可能被误认为痴呆。

患者表现暴怒、迫害妄想和持续的疑病，既往有抑郁史或家族史者提示抑郁症诊断。尽管抑郁症患者多主诉记忆丧失，但详细检査发现他们对自己患病细 节都记忆完好，且智力无质的改变。他们主要缺乏做事的兴趣和能力，过于担心焦虑，以致不能集中精力从事任何事情。智力测试时也会紧张，当得到安慰和鼓励时，智力评分又会提高，说明不存在智力迟滞。 轻症躁狂患者由于躁动、无耐力和不断地分心，不能通过智力功能测试。痴呆患者很少有足够的内省力主诉智力迟滞，即使承认记忆力差，也常不能肯定差到什么程度。

神经精神症状伴随代谢、内分泌或中毒性疾病 (如ACTH或激素治疗者、甲减、Addisorv病、Cush- ing综合征、高钙血症、肝性脑病、低血糖、尿毒症 和慢性药物中毒），由于临床表现多样给诊断带来困难。一旦怀疑患者有上诉疾病的可能，应详细询问病史和检查。例如，阿托品活性药物可引起明显的痴呆或加重结构病变性痴呆。职业接触重金属或毒素的患者也可表现痴呆或急性精神混乱性精神病，还可出现情绪改变、违拗症、幻觉、错觉等狂躁-抑郁性精神病或精神分裂症表现。突发精神症状常为精神混乱状态或谵妄，常同时出现注意力不集中、感觉障碍和困倦，但由于是可逆性，与痴呆鉴别有重要意义。

确诊痴呆症后，应进一步检査是否有其他神经体 征或某种特殊的内科疾病，可按表2-7-3分类法诊断疾病。多数病例需进行CT、MRI、EEG、腰穿、血尿 素氮、血清钙等离子含量及肝功能检测。痴呆患者应常规检查梅毒、维生素Bn缺乏和甲状腺功能，这些原因引发的痴呆是可逆的。个别患者还应进行HIV、 血清铜及血浆铜蓝蛋白含量、尿或组织中重金属含量、血清皮质醇及药物毒理学筛选。最后可根据临床表现判定患者属于哪类疾病。