应急处理
开髓引流
急性牙髓炎：局麻下直接进行牙髓摘除，完全去除牙髓后，放置无菌小棉球暂封。
急性根尖周炎：局麻下开髓，穿通根尖孔，使根尖渗出物及脓液通过根管得到引流。可在髓室内置无菌小棉球开放髓腔，1～2天后复诊。
切开排脓根尖周炎至骨膜下或黏膜下脓肿期，应在局麻下切开排脓。
去除刺激根管外伤和化学药物刺激引起的根尖周炎，应去除刺激物，反复冲洗根管，重新封药，或封无菌棉捻，避免再感染。
调耠磨改由外伤引起的急性根尖周炎，应调拾使患牙降低咬合，减轻咬合压力。
消炎止痛一般可采用口服或注射途径给予抗生素类药物或止痛药，也可以局部封闭。
治疗方法
临床上一般难以准确的作出牙髓改变的组织病理学诊断，牙髓病的治疗主要根据临床表现和临床诊断选择两类不同的治疗方法：
牙髓病变是局限或可逆的，选择以保存活髓为目的的治疗方法，如直接盖髓术、间接盖髓术和牙髓切断术等。
牙髓病变范围大或不可逆的，选择以去除牙髓、保存患牙为目的的治疗方法，如根管治疗术等；牙根未完全形成之前而发生牙髓严重病变或根尖周炎症的年轻恒牙，可选择根尖诱导成形术和根尖屏障术等进行治疗。
1. 盖髓术（pulp capping）
盖髓术是一种保存活髓的方法，即在接近牙髓的牙本质表面或已暴露的牙髓创面上，覆盖具有使牙髓病变恢复效应的制剂，以保护牙髓，消除病变。盖髓术又可分为直接盖髓术和间接盖髓术（图4-6）。
直接盖髓术（direct pulp capping）：直接盖髓术是用药物覆盖在牙髓暴露处，以保存牙髓活力的方法。
适应证
根尖孔尚未发育完全，机械性或外伤性露髓的年轻恒牙。
根尖已发育完全，机械性或外伤性露髓、穿髓直径不超过0.5mm的恒牙。
常用盖髓剂：①氢氧化钙：氢氧化钙可用于直接盖髓，与牙髓组织接触后，牙髓组织可发生凝固性坏死及炎症反应，并形成牙本质桥。牙髓组织中的细胞分化为成牙本质样细胞，分泌牙本质基质，由牙髓血运供给的钙离子进入牙本质基质，钙化后形成修复性牙本质。氢氧化钙具有强碱性，pH为9～12，可中和炎症所产生的酸性产物，有利于消除炎症和减轻疼痛，并可激活碱性憐酸酶而促进硬组织形成，还具有一定抗菌作用。②MTA（mineral trioxide aggregate）：MTA可作为盖髓剂用于直接盖髓术和活髓切断术，具有良好的密闭性、生物相容性、诱导成骨性和X线阻射性，此外，还有与氢氧化钙类似的强碱性及一定的抑菌功能。与氢氧化钙相比，MTA直接盖髓后牙髓炎症反应轻，产生的牙本质桥与正常的牙本质桥相似，厚且均一。除盖髓外，MTA还广泛用于髓室底穿孔修补、根管侧穿修补、根尖诱导成形和根尖倒充填等，具有良好的临床疗效。
操作步骤
制备洞形，清除龋坏组织。
放置盖髓剂：选用氢氧化钙或其他直接盖髓剂覆盖于暴露的牙髓上，用粘固剂暂封窝洞。
永久充填：观察1～2周后，患牙无任何症状且牙髓活力正常者，可去除大部分暂封剂，保留约1～2mm粘固剂作垫底，再选用玻璃离子、聚羧酸锌或磷酸锌粘固剂作第二层垫底，银汞合金或复合树脂永久充填。
间接盖髓术（indirect pulp capping）：间接盖髓术是用盖髓剂覆盖在接近牙髓的牙本质表面，以保存牙髓活力的方法。
适应证
深龋、外伤等引起近髓的患牙。
深龋引起的可复性牙髓炎，牙髓活力测试正常，X线片显示根尖周组织健康的恒牙。
无明显自发痛，去净腐质未见穿髓，却难以判断是慢性牙髓炎或可复性牙髓炎时，可采用间接盖髓剂作为诊断性治疗。
常用盖髓剂：①氢氧化钙：可用于间接盖髓，作为温和的刺激物或诱导剂，维持局部的碱性环境，有利于成牙本质细胞样细胞分化并形成修复性牙本质，避免牙髓暴露。
操作步骤
去腐：局麻下尽可能去除所有龋坏组织，注意避免穿髓。
放置盖髓剂：放置氢氧化钙盖髓剂于近髓处，用粘固剂暂封窝洞。
充填：观察1～2周，可保留部分粘固剂垫底，再进行永久充填。
2. 牙髓切断术（pulpotomy）
牙髓切断术是指切除炎症牙髓组织，以盖髓剂覆盖于牙髓断面，保留正常牙髓组织的方法。
适应证
根尖未发育完成的年轻恒牙，无论是龋源性、外伤性或机械性露髓，均可进行牙髓切断治疗以保存活髓，直至牙根发育完成。在牙根发育完成后，再进行牙髓摘除术及根管治疗术。
操作步骤
隔湿患牙：对患牙进行局部麻醉，在治疗的全过程中必须遵循无菌操作原则，橡皮障或棉卷隔湿患牙，保持术区干燥，以预防牙髓组织再感染。
去除龋坏组织：用锐利挖匙或大球钻去净龋坏牙本质，并以3%过氧化氢溶液清洗窝洞。
揭髓室顶：用高速牙钻揭髓室顶，暴露髓室，为了避免破坏过多的牙体组织，应注意各类牙髓腔入口部位的选择。
切除冠髓：用锐利挖匙或球钻将冠髓从根管口处切除，尽量去净髓室内的细小牙髓组织纤维，使牙髓在根管口处形成整齐的断面。
放盖髓剂：将氢氧化钙等盖髓剂覆盖于牙髓断面上，厚度约为1mm，然后用粘固剂暂封窝洞。
永久充填：可于盖髓后即行永久充填，亦可观察1～2周后去除浅层暂封剂，保留深层的暂封剂，磷酸锌粘固剂垫底，银汞合金或复合树脂充填。
3. 根尖诱导成形术（apexification）
根尖诱导成形术是指牙根未完全形成之前而发生牙髓严重病变或根尖周炎症的年轻恒牙，在消除感染或治愈根尖周炎的基础上，用药物诱导根尖部的牙髓和（或）根尖周组织形成硬组织，使牙根继续发育和根尖孔缩小或封闭的治疗方法。
适应证
牙髓病变已波及根髓的年轻恒牙。
牙髓全部坏死或并发根尖周炎症的年轻恒牙。
操作步骤
根管预备：常规备洞开髓，清理根管，用3%过氧化氢溶液与生理盐水反复交替冲洗，彻底去除根管内的感染组织，并注意保护根尖部残存的生活牙髓及牙乳头等组织。
根管消毒：吸干根管，封消毒力强、刺激性小的药物如氢氧化钙于根管内，粘固剂暂封，每周更换1次，直至无渗出或无症状。
药物诱导：氢氧化钥制剂（如Vitapex等）是目前诱导根尖形成的首选药物。取出根管内封药，将Vitapex糊剂注射入根管内，直至充满根管腔并接触根尖部组织。拍X线片确定Vitapex充填效果。
暂时充填，随访观察：使用氧化锌或玻璃离子严密充填窝洞，治疗后每3～6个月复查一次，至根尖形成或根端闭合为止。
根管充填：当X线片显示根尖延长或有钙化组织沉积并将根端闭合时，可行常规根管充填。
4. 根尖屏障术（apical barrier technique）
根尖屏障术是将无机三氧化物聚合物MTA置入根尖部位，待其硬固后形成根尖止点，达到根尖封闭的效果，又称为MTA根尖屏障术（MTA barrier technique）。
适应证
牙髓坏死或伴有根尖周炎，根尖孔未发育完全的恒牙，以及进行过长期的根尖诱导但未能形成根尖屏障的恒牙。
操作步骤
清理根管：常规备洞开髓，清理根管，测量工作长度并拍试尖片确认。
根管化学预备：采用NaOCl或氣己定液结合超声反复冲洗根管。对于有根尖周病变的患牙，可利用Ca（OH）2糊剂对根管进行药物消毒，直至根尖周炎症控制为止。
置入MTA：在手术显微镜下以专用MTA输送器将新鲜调制的MTA置于根尖部，以垂直加压器适当加压，直至将根尖段4～5mm填充密实，去除中上段多余MTA，并放置湿棉球，为MTA硬固提供湿润的环境，暂封开髓孔，拍X线片确认MTA位置及充填质量。
根管充填：术后1～2天复诊，确认MTA已完全硬固后，采用热牙胶注射技术严密充填根管。
定期随访：治疗后每3～6个月复查一次。
5. 根管治疗术（root canal therapy，RCT）
根管治疗术是牙髓病及根尖周病的首选治疗方法，通过清除根管内的炎症牙髓和坏死物质，并进行适当消毒，充填根管，以去除根管内容物对根尖周围组织的不良刺激，防止根尖周病变的发生或促进根尖周病变的愈合。
适应证
不可复性牙髓炎。
牙髓坏死。
牙内吸收。
根尖周炎。
外伤牙、移植牙、再植牙。
某些非龋性牙体硬组织疾病，如重度釉质发育不全、重度磨耗、隐裂牙等。
因其他治疗需要而牙髓正常者，如因颌面外科手术或义齿修复而需要治疗的牙。
操作步骤与方法
根管预备（root canal preparation）：包括开髓，进入髓腔，清理病变牙髓组织，测量根管工作长度，根管扩大成形及冲洗。
开髓：正确开髓的基本要求是使根管器械尽可能的循直线方向进入根管。前牙在舌面，后牙在骀面开髓。洞口大小一般以去除髓室顶后，不妨碍器械进入根管为准。开髓后应将洞壁修整光滑，使之与根管壁连成一线。修整时应避免使髓室壁形成台阶，注意寻找根管口。
测量根管工作长度：根管工作长度是从切缘或牙尖到根尖止点的距离。根管预备的长度只需到达根尖部的牙本质牙骨质界，该处距解剖性根尖孔约0.5～1mm，因此，器械到达根尖的实际长度应比牙长度短0.5～1mm左右。
测量根管工作长度有下列三种方法：①根管器械探测法；②X线透视或照片法；③根管长度电测法。
根管清理：根管清理包括去除根管内容物和根管冲洗两个步骤。如果牙髓组织坏死，在根管扩大前，用光滑髓针或细的扩孔钻在根管内轻轻捣动，直接去除或冲洗清除坏死分解的牙髓组织；如果牙髓有炎症但未坏死，则用倒钩髓针拔出完整牙髓组织。根管冲洗必不可少，且要贯穿整个根管清理成形过程中。
根管扩大成形：根管扩大的目的是清除感染物质；建立根尖病灶的排脓通道；便于根管内封药，以保证药物的消毒杀菌作用；便于根管充填，使根充严密准确。扩大根管主要使用扩孔锉和扩孔钻，由细到粗，依号顺序进行。
根管预备方法：①标准法（standaidized technique）：适用于直或较直的根管，不宜在弯曲根管中使用；②逐步后退法（step-back technique）：直或弯曲的根管均可采用，尤其可用于弯曲细小根管的预备；③逐步深入法（step-down technique）：首先预备根管冠方，再预备根方；④根向技术（crown-down technique）：采用先大号逐渐小号的器械向根尖方向预备的方式来完成根管预备；⑤平衡力法（balanced force technique）：适用于明显弯曲的根管，可维持根管解剖走向不变；⑥抗弯曲根管预备法（anticurvature filing）：适合中至重度弯曲的根管；⑦根管的化学预备（chemical root canal preparation）：为机械预备的辅助方法；⑧超声根管预备：采用超声波清理根管，能有效杀灭根管内的细菌，并使清理后的根管壁清洁程度明显优于手持器械预备。
根管消毒（intracanal antisepsis）
药物消毒：将药物蘸在棉球上置于根管口，或将药物浸润纸尖或棉捻后封于根管内，或将糊剂类药物用螺旋输送器送入根管深部。要求药物对根尖周组织无刺激性；有较强的杀菌作用；有渗透力；有持续的消毒作用并且使用方便。目前国内外广泛使用的根管消毒药物是氢氧化钙和氯己定。
电解治疗：是将药物离子导入根管，从而达到消毒作用，其消毒力约为药物的3倍。常用的电解药物是碘溶液。
微波治疗：是通过电场、磁场、微波场及热效应共同作用，使病变组织及致病体的蛋白质固化，加速深层组织的血液循环并减少渗出。
激光治疗：利用脉冲YAG激光对生物组织产生瞬间高强度光热作用、光化学作用和光电磁作用，使组织瞬间气化、熔融或凝固，达到封闭牙本质小管、切割软组织、杀菌消炎及凝固止血的目的。
超声消毒：超声仪的高频振荡可活化根管内的冲洗液，产生声流效应、空穴效应、化学效应和热效应，杀灭细菌，清除根管内有机物。
暂时封固：将消毒药物置入根管后，需将窝洞暂时封闭，以防止唾液、微生物和食物残渣进入髓腔，并充分发挥药物的消毒作用。常用的暂封材料主要为各种类型的粘固剂，如氧化锌丁香酚、玻璃离子、磷酸锌、聚竣酸锌等。
根管充填（root canal obturation）：根管充填的目的是封闭根管系统，以防止细菌进入根管系统造成根管的再感染和组织液进入根管成为残余细菌的培养基。根管预备和消毒后，如无自觉症状、无明显叩痛、无严重气味、无大量渗出液和无急性根尖周炎症状，即可充填根管。
根管充填材料
固体类根管充填材料：包括牙胶尖、固核载体类根管充填材料如Thermafil、树脂类根管充填材料如Resiltm等，配合根管糊剂使用。
糊剂类充填材料：由粉与液调拌而成糊状，充填后可硬化，例如树脂类根管封闭剂如AHplus、氢氧化钙制剂如SealApex、玻璃离子类根管封闭剂如Ketac-Endo、硅酮类制剂如Roeko Seal以及氯仿牙胶等。
根管充填方法
侧方加压充填法（lateral condensation technique）：是最基本和最常用的根管充填技术，适用于大多数根管的充填。操作步骤包括：①充填前首先进行试尖，即按根管工作长度和所预备的根管大小选择一合适的主牙胶尖；②用扩孔钻或螺旋形根管充填器将糊剂送入根管内；③将已选好的主牙胶尖插入根管，直至工作长度；④充填副牙胶尖，在原来的牙胶尖旁侧插入并压紧；⑤用热器械将髓室内的牙胶尖末端切去，并擦净多余的糊剂；⑥充填窝洞。
垂直加压充填法（vertical condensation technique）：加热根管中的根充材料使其软化，进而通过向根尖方向垂直加压，促使充填材料更为致密地充填根管各解剖区域，达到严密封闭根管的效果。操作步骤为：①先将一根合适的非标准型牙胶尖插入根管内；②用携热器将根管内牙胶分段软化，垂直充填器加压充填使根尖1/3根管完全密合；③加入牙胶段，继续加热充填直至充满整个根管。
连续波充填技术（continuous wave condensation technique）：是垂直加压充填技术的一种变异。通过使用特殊设计的携热设备可以一步完成侧支根管和主根管尖1/3的充填。使用时将携热头直接插入牙胶直到距根尖5mm处，并向根尖方向加压，退出时取出根管中上段的牙胶，垂直加压。根管中上段的充填可以通过热塑牙胶注射充填法完成。
热塑牙胶注射充填法（thermaplasticized injectable technique）：包括高温热塑牙胶注射法和低温热塑牙胶注射法。该法能充填细小弯曲根管的不规则死角、根管内交通支和侧副根管，将整个根管系统彻底封闭，但不易控制用量，容易超填。临床上常将热牙胶垂直加压充填法与之结合，可缩短操作时间，防止超填。
固核载体插入充填技术（solid-core carrier insertion technique）：以不锈钢根管锉携带热软化的a相牙胶充填根管的技术，以Thermafd充填技术为代表，操作简单，能有效充填不规则根管，但易超充，有时牙胶会从载体上剥脱，影响根充效果。
显微根管治疗
显微根管治疗是借助根管显微镜和显微器械进行根管治疗的方法。根管显微镜在牙髓病学中的应用始于20世纪80年代末～90年代初，目前在牙髓治疗的各个领域，包括诊断、常规根管治疗、根管再处理以及根尖手术中均得到运用。根管显微镜的主要构造是照明和放大系统，能提供非常充足的光源照明根管，并可将根管系统放大3～30倍，使术者能看清根管内部的结构，确认治疗部位，直视下进行治疗，即刻检查治疗质量。根管显微镜可应用于整个根管治疗过程中，包括：①根管口的定位，如上颌磨牙近颊根腭侧根管（MB2）、下颌切牙舌侧根管和下颌第一磨牙远中舌侧根管的根管口定位；②钙化根管的疏通；③变异根管如扁形、椭圆形或C形根管的治疗；④根管内充填物、分离器械、根管桩的取出；⑤根管内台阶以及根尖偏移的处理；⑥根管壁或髓室底穿孔的显微治疗。
根管外科手术
根管外科手术是将根管治疗术和外科手术结合起来治疗牙髓根尖周病的方法，临床上最常用的根管外科手术为根尖外科手术，适用于根管治疗或再治疗失败、根管解剖严重变异或需要通过探查手术明确诊断的患牙。治疗步骤主要包括切口和瓣膜设计、翻瓣、去骨、刮除根尖周病变组织、根尖切除、根尖倒预备、根尖倒充填及瓣的复位和缝合。