疾病名称

1型糖尿病

常见名称

胰岛素依赖性糖尿病
青年发病型糖尿病
青少年糖尿病
胰岛素依赖型糖尿病
Ⅰ型糖尿病

英文名称

Type1 Diabetes Mellitus

定义

糖尿病是一种最常见的内分泌代谢疾病，具有遗传易感性，在环境因素的触发下发病。糖尿病目前总的状况(不论是国内和国外)可简单概括为“三高三低”(即患病率高，并发症和致残率高，费用高；认知率低，诊断率低，控制率低)，糖尿病的防治工作形势十分严峻，任务相当艰巨。

诊治

糖尿病治疗的主要目的包括：纠正代谢紊乱，消除症状，保障(儿童患者)正常生长发育，维护良好的学习、生活和工作的能力；预防各种急性或慢性并发症和伴随症的发生，延长寿命，降低病残率和病死率。在获得上述目的的同时，不应过多限制患者的生活质量。糖尿病治疗的原则为：持之以恒、综合管理。糖尿病的治疗不仅包括高血糖的控制，尚需同时针对一些并发症(如高血压、脂质代谢紊乱等)和各种并发症等采取综合治疗。糖尿病高血糖的治疗一般包括合理运用糖尿病教育、饮食治疗、运动疗法、药物治疗及自我监测等多种手段，尽可能使糖代谢控制正常或接近正常。①血糖控制良好：空腹血糖＜6.0mmol/L，餐后2h血糖＜8.0mmoL/L，HbA1c＜7.0%或6.5%；②血糖控制较好：空腹血糖6～8mmol/L，餐后2h血糖8～10mmol/L，HbA1c＜9.0%；③超过上述值为血糖控制差。


胰岛素治疗 据胰岛素的种类及作用时间可分为短效胰岛素(RI)、中效珠蛋白胰岛素(NPH)和长效鱼精蛋白胰岛胰岛素(PZI)。

剂量：新患儿开始治疗时可用RI 0.5～1.0U/(kg·d)；年龄＜3岁者用0.25U/(kg·d)，总量分3～4次注射。每次于进餐前20～30min皮下注射。参考残余β细胞功能，如空腹C肽过低者及病程较长者，早餐前用量偏大，中、晚餐前用量可相等。

混合胰岛素(RI/NPH)治疗：每天可注射2次，早餐前注射量占总量的2/3，晚餐前占1/3，一般RI与NPH之比不大于1∶3，残余β细胞功能较好者可用30∶70，一般用50∶50者效果好。先抽取短效胰岛素，再抽取中效胰岛素。用混合胰岛素治疗者，若午餐前血糖经常≥11.2mmol/L，可在午餐前加用小量RI(2～4U)。

短效与长效胰岛素(RI/PZI)混合治疗：儿科应用较少，一般用于病程较长、使用胰岛素剂量较多及需要长效胰岛素提供胰岛素基础量的患儿，可以在RI注射3～4次/d的基础上，在早餐前或晚餐前的则中加入PZI混合注射；二者的比例需根据患儿的具体情况进行个体化调整。一般需RI∶PZI≥4：10。
剂量调整：根据血糖(有条件的单位可测定早晨空腹、早餐后2h、午餐后2h、晚餐后2h及睡前的全血血糖)和尿糖检测结果按需调整胰岛素剂量。

RI的调整：早餐前用量：参照第1段尿及午餐前次尿尿糖进行调整；午餐前用量：参照第2段尿及晚餐前次尿尿糖进行调整；晚餐前用量：参照第3段尿和睡前次尿尿糖进行调整；睡前用量：参照第4段尿及次日早餐前次尿尿糖进行调整。

短、中效胰岛素混合治疗的调整，早餐前RI及晚餐前RI调整：同上述RI的调整方法，早餐前NPH根据第2段尿及晚餐前次尿尿糖调整。晚餐前NPH根据第四段尿及次日早餐前次尿尿糖调整。
注射部位：双上臂前外侧、大腿前外侧、腹壁等部位为宜。应按顺序成排轮换注射，每针每行间距均为2cm。以防止长期在同一部位注射发生局部皮下组织的纤维化或萎缩。
计划饮食 糖尿病儿童饮食计划原则是应该满足其生长发育和日常活动的需要。根据患儿家庭饮食习惯进行适当限制和灵活掌握。

每天所需热量＝4184＋年龄×(290～420)kJ[1000＋年龄×(70～100)kca1]。年龄偏小、较瘦的儿童应选择较高的热卡，＜3岁儿童用每岁418.4kJ(100kcal)，随年龄而递减；而年龄偏大、较胖，特别是青春期女孩则宜用较低的热卡，可每岁209.2～251.0kJ(50～60kcal)，总热量≤8368kJ/d(≤2000kcal/d)。运动量特大者可用较高热量，热量的分配为：碳水化合物占50%～55%；蛋白质15%～20%；脂肪占25%～30%。

食物成分中蛋白质应以动物蛋白为主；脂肪应选用含不饱和脂肪酸的植物油。每日最好摄入足够的蔬菜或含纤维素较多的食物。每天每餐的热量分配应基本固定，可以分为早餐占1/5，午餐和晚餐各占2/5，每餐中留少量作为餐间点心，并按时定量进餐。不能按时进餐时必须测餐前血糖调整胰岛素或进餐量。
运动治疗 初诊的糖尿病儿童在糖代谢紊乱阶段，必须在血糖控制良好的情况下，根据年龄、运动能力安排适当的项目，每天定时定量进行运动。运动时需做好胰岛素用量和饮食的调整或运动前加餐(如在第4节上体育课时)，以防低血糖的发生。在酮症酸中毒时不宜进行任何运动。

运动可以提高胰岛素的敏感性，降低血糖，增加能量消耗，减少肥胖的发生，调节血脂，增强体质等，对糖尿病的治疗和并发症的防治有一定意义。
糖尿病患儿的教育及心理治疗 应贯穿于糖尿病诊治的整个过程，对患儿进行糖尿病知识的普及及心理教育。使患儿树立战胜疾病的信心。住院期间应对家长进行糖尿病知识的教育。首先是治疗的必需技能，如胰岛素注射、饮食安排，血糖及尿糖监测等，针对患儿及家长的焦虑、恐惧、紧张情绪等进行细致的解释和安慰，长期治疗控制好血糖的重要性等，糖尿病教育应逐步加深内容，使患儿及家长配合治疗，达到良好的控制效果，以防止、延缓并发症的发生和发展。
自我监测 出院患儿应做好家庭记录，包括：饮食、胰岛素用量，血糖，尿糖、尿酮体的检查结果及参加活动等情况，有助于每次门诊复查时医生根据病情变化及早采取治疗措施。
糖尿病病情及慢性并发症的监测

血糖及尿糖监测：血糖或尿糖每天测2～4次，至少2次。
血脂监测：糖尿病患儿常有脂代谢紊乱，应在开始诊断及治疗后进行监测，最好每半年监测1次，以便及时纠正异常改变，防止大血管并发症的发生。
糖化血红蛋白(HbA1c)监测：正常值≤6%。应2～3个月测1次，1年至少4～6次。
其他：定期到门诊随访，无固定糖尿病门诊时，应由专门医生对糖尿病患儿进行门诊随访。常规定期检查眼底、尿微量白蛋白及尿β2微球蛋白排泄率，每年应做1～2次上述检查；以早期发现、治疗糖尿病的慢性并发症。
门诊复诊 出院后1～2周复诊，病情稳定、家庭对治疗技能掌握后，可2～3个月复诊1次，每次复诊前进行血糖，24h尿糖和HbA1c的测定，定期进行血脂及跟底等检查。每次来诊时，医生应了解家庭记录和患儿情况，进行身高、体重、血压等体格检查，对医嘱的修改建议及个人特殊情况的指导等。最好有营养师协同进行复诊。
糖尿病儿童夏令营或联谊会 对患儿的治疗和精神心理治疗有较好的作用，有条件的单位应推广。

诊断

1997年美国糖尿病协会(ADA)提出了新的糖尿病诊断标准，建议将糖尿病FPG≥7.8mmol/L(140mg/dl)的诊断标准降至7.0mmol/L(126mg/dl)，继续保留OGTT或餐后2h血糖(P2hPG)≥11.1mmol/L的诊断标准不变。原因：①流行病学调查分析FPG≥7.0mmol/L时，糖尿病微血管并发症发生的危险性明显增加；②FPG≥7.8mmol/L与OGTT或P2hPG≥11.1mmol/L两者在反映糖尿病血糖水平时存在明显的不一致。流行病学资料分析发现，几乎所有FPG≥7.8mmol/L的患者其OGTT或P2hPG均≥11.1mmol/L，而约25%OGTT或P2hPG≥11.1mmol/L患者其FPG未达7.8mmol/L，说明FPG≥7.8mmol/L的标准反映高血糖的程度高于P2hPG反映的水平，而修改后的FPG≥7.0mmol/L与P2hPG≥11.1mmol/L，两者基本一致。将FPG由7.8mmol/L降为7.0mmol/L的诊断已于1999年得到WHO糖尿病专家委员会和亚太地区糖尿病政策组的确认，并建议作为临床诊断糖尿病的空腹血糖标准。但多数研究认为OGTT2h后血糖≥11.1mmol/L仍是诊断糖尿病的重要指标。

新的标准强调以FPG诊断糖尿病的重要性，并可应用于糖尿病的普查，但其所获得的糖尿病患病率偏低。

新糖尿病诊断标准的特点：


FPG 简单方便，重复性较好，特异性高，适于糖尿病普查。但临床如仅查FPG可使一部分IGT和轻症糖尿病患者漏诊，也不适合糖尿病高危人群的普查和糖尿病的预防，对糖尿病高危人群的筛查建议采用OGTT。FPG≥7.0mmol/L时，95%的患者P2hPG≥11.1mmol/L，多数报告FPG≥7.0mmol/L，约＜5%的患者其P2hPG＜11.1mmol/L。以P2hPG≥11.1mmoL/L为诊断糖尿病，一些患者FPG可能小于7.0mmol/L。FPG正常不能排除IGT，甚至不能排除糖尿病。
进一步行OGTT 如P2hPG＜7.8mmol/L，为单纯IFG性；若P2hPG7.8～11.1mmol/L，为IGT(IFG预报IGT的特异性为92%，敏感性为28%)；约8%正常糖耐量(P2hPG＜7.8mmol/L)的患者为IFG，但大于70%的IGT患者FPG＜6.1mmol/L；IFG亦是介于正常和糖尿病之间的一种中间代谢阶段，并作为发生糖尿病和心血管疾病的危险因子，与IGT有同等重要的临床意义。
“空腹”指至少8h内无任何热量摄入；“随机血糖”指1天中任意时间的血糖，有认为餐后1h较妥。
临床诊断糖尿病以OGTT为首选，流行病学调查以FPG为首选。
2003年美国糖尿病协会提出将空腹血糖正常值由6.1mmol/L降至5.6mmol/L，有待进一步评价。

糖尿病的诊断程序如图3所示。

鉴别

1型糖尿病与2型糖尿病的区别。

1型糖尿病的发病与HLA抗原有关，2型糖尿病则与之无关；1型糖尿病体内可检出GAD等特异性抗体，2型糖尿病抗体阴性；1型糖尿病体内胰岛素绝对不足，因此需要终身使用外来胰岛素治疗，2型糖尿病则不需要胰岛素维持生命；1型糖尿病往往发病较急，容易发生酮症酸中毒，2型糖尿病则不然。