疾病名称

糖尿病肾病

常见名称

糖尿病性肾病
糖尿病性肾病变

英文名称

Diabetic Nephropathies

定义

糖尿病肾病（diabetic nephropathy,DN)是糖尿病最常见的微血管并发症之一。无论是1型还是2型糖尿病，30%~40%的患者可出现肾脏损害,而2型糖尿病中约5%的患者在被诊断为糖尿病的同时就已存在糖尿病的肾脏损害。

诊治

糖尿病肾病的治疗主要包括早期干预各种危险因素等措施以及终末期肾病的肾脏替代治疗。


饮食治疗： 早期应限制蛋白质摄入量。对于肾功能正常患者，给予蛋白质0.8g/（kg·d）。对已有大量蛋白尿、水肿、肾功能不全患者给予蛋白质0.6g/（kg·d），以动物蛋白质为主。透析患者、儿童及孕妇，不宜过度限制蛋白质摄入。为防止营养不良的发生，应保证给予足够的热量，具体参见第七篇糖尿病章节。
控制血糖： 糖尿病肾病患者糖化血红蛋白应控制在7%以下。临床常用的口服降糖药物包括六大类：

磺酰脲类；
双胍类；
噻唑烷二酮类；
α-葡萄糖苷酶抑制剂；
格列柰类药；
二肽基肽酶4抑制剂。

对于肾功能正常的患者，降糖药的使用主要根据患者胰岛的功能、血糖增高的特点以及是否存在肥胖来选择。当出现肾功能异常时，避免使用磺酰脲类和双胍类药物，应选用较少经肾排泄的药物，如阿卡波糖、吡格列酮等，但磺酰脲类中的格列喹酮仍可使用。中晚期患者建议停用所有口服降糖药，使用胰岛素。
控制血压： 应将血压控制在≤130/80mmHg。降压药物中以血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）作为首选药物。血压控制不佳的患者，可加用钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、β-受体拮抗剂等。在应用ACEI、ARB过程中要注意观察患者肾功能，血清钾及血容量的变化，对伴有肾动脉狭窄的患者要慎用或禁用。
调脂治疗： 调脂治疗目标为：总胆固醇<4.5mmol/L，LDL<2.5mmol/L，TG<1.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇>1.lmmol/L。

对于以血清总胆固醇增高为主的高脂血症，首选他汀类降脂药物。以甘油三酯增高为主的患者选用纤维酸衍生物类药物治疗。在药物治疗的基础上，应配合饮食治疗，少食动物脂肪，多食富含多聚不饱和脂肪酸的食物。
并发症治疗： 对于已并发高血压、动脉粥样硬化、心脑血管病、其他微血管病、神经病变和营养不良的患者应给予相应处理，保护肾功能。尽量避免使用肾毒性药物。
透析和移植： 当肾小球滤过率<15ml/min，或伴有不易控制的心力衰竭、严重胃肠道症状、高血压等，应根据条件选用透析（血透或腹透）、肾移植或胰肾联合移植。
终末期肾脏病的替代治疗：进入终末期肾衰竭者可行肾脏替代治疗，但其预后较非糖尿病者为差。

糖尿病肾病病人本身的糖尿病并发症多见，尿毒症症状出现较早，应适当放宽肾脏替代治疗的指征。一般内生肌酐清除率降至10～15ml/min或伴有明显胃肠道症状、高血压和心力衰竭不易控制者即可进入维持性透析。血液透析与腹膜透析的长期生存率相近，前者利于血糖控制、透析充分性较好，但动静脉内瘘难建立，透析过程中易发生心脑血管意外；后者常选用持续不卧床腹膜透析（CAPD），其优点在于短期内利于保护残存肾功能，因不必应用抗凝剂故在已有心脑血管意外的病人也可施行，但以葡萄糖作为渗透溶质使病人的血糖水平难以控制。

诊断

糖尿病肾病的临床表现和实验室检查并没有特异性改变。对于1型糖尿病患者在发病后5年，2型糖尿病患者在确诊的同时，出现持续的微量白蛋白尿，就应怀疑糖尿病肾病的存在。如果病程更长，临床表现为蛋白尿，甚至出现大量蛋白尿或肾病综合征，同时合并有糖尿病的其他并发症，如糖尿病眼底病变，就应考虑糖尿病肾病。

糖尿病病人临床上出现肾脏损害应考虑糖尿病肾病，家族中有肾脏病者、明显高血压、胰岛素抵抗，GFR明显过高或伴严重高血压者为发生糖尿病肾病的高危因素。微量白蛋白尿是诊断糖尿病肾病的标志。微量白蛋白尿指UAE持续升高20～200μg/min，或尿白蛋白30～300mg/24h或尿白蛋白：尿肌酐为30～300μg/mg。

由于微量白蛋白尿是临床诊断早期糖尿病肾病的主要线索，目前美国糖尿病协会建议，对于1型糖尿病病人，起病5年后就要进行尿微量白蛋白的筛查；而对于2型糖尿病则在确诊糖尿病时应同时检查。但一次检查阳性，还不能确诊为持续微量白蛋白尿，需要在3～6月内复查，如果3次检查中2次阳性，则可确诊；如为阴性，则应每年检查一次。

明显蛋白尿（>500mg/d）或肾病综合征等均提示肾脏病变明显，在1型糖尿病中，凡有蛋白尿同时合并糖尿病视网膜病变，特别是青春期后的病人，几乎可以确定为糖尿病肾病。

如果出现下列情况，虽然有明确的糖尿病史，也应考虑糖尿病合并其他慢性肾脏病的可能：


无糖尿病视网膜病变；
肾小球滤过率在短期内快速下降；
短期内蛋白尿明显增加，或表现为肾病综合征；
顽固性高血压；
尿沉渣镜检可见红细胞（畸形红细胞、多形性细胞管型）；
存在其他系统的症状和体征。肾穿刺病理检查有助明确诊断。

鉴别

微量白蛋白尿还与糖尿病的其他多种并发症有关，包括高血压、高脂血症、动脉粥样硬化和心血管疾病等。因此出现微量白蛋白尿不一定就代表发生了糖尿病肾病，其出现以后是否必然进展到明显蛋白尿进而慢性肾衰退尚存在争议。在几个较大系列的长期观察中发现有微量白蛋白尿的糖尿病病人，10年中仅有30％～45％转为临床显性蛋白尿，另有30％微量白蛋白尿消失，这在2型糖尿病中更明显。因此应多次检查、连续随访才可判定。