疾病名称

糖尿病视网膜病变

常见名称

糖尿病性视网膜病变
糖尿病视网膜病
糖尿病性视网膜病
糖网

英文名称

Diabetic Retinopathy

定义

糖尿病性视网膜病变(diabeticretinopathy,DR)最常见的视网膜血管病，是50岁以上人群主要致盲眼病之一。早期无自觉症状，病变发展到黄斑后始出现不同程度的视力减退。

诊治

药物治疗

长期控制糖尿病：糖尿病性视网膜性视网膜病性视网膜病变的根本治疗是治疗糖尿病。原则上应当首先并经常将血糖控制到正常或接近正常水平。虽然糖尿病性视网膜性视网膜病性视网膜病变能否随糖尿病的控制而好转或退行尚有争议，但有较高血糖水平的病人，即严重的或控制不好的糖尿病患者，其视网膜病变更为严重，这一点已很少被怀疑。不少学者认为，若糖尿病患者的血糖和全身病情得到良好控制，对延缓糖尿病性视网膜性视网膜病性视网膜病变的发生、进展和减轻病情肯定是有益的。在美国和加拿大的”糖尿病控制和并发症实验”研究机构作了一个多中心随机实验，对1441例1型糖尿病患者进行追踪观察4～9年。该组病人年龄13～39岁，病程1～15年，其中726例无视网膜病变，715例有轻（只有微动脉瘤）到中度非增殖性视网膜病变。在无视网膜病变组和有视网膜病变组中又分别随机分为常规治疗组和强化治疗组。常规治疗组每天1～2次胰岛素注射，每天自动监测尿糖或血糖，治疗目的是解除高血糖症状和严重程度。糖化血红蛋白（HbAC1）值不被用于指导治疗，除非超过了13%的上限。强化治疗组每天通过注射或体外泵给药3次或3次以上，用药量根据自动血糖监测结果来调整（每天至少4次），以及规定食物摄取量和锻炼，目标是空腹血糖水平在3.9～6.7mmol/L，餐后血糖＜10mmol/L，每月测1次，HbAC1在非糖尿病范围（＜6.05%）。在起始阶段或用药后每6个月用立体彩色眼底照相来定级。结果发现，糖尿病性视网膜性视网膜病性视网膜病变持续进展者，在无视网膜病变组中，378例常规治疗者中有87例（87/378），348例强化治疗者中有20例（20/348）。在有视网膜病变组两者分别为116/352和48/363，每组中P＜0.0001。并发现在头2年随访期间，常规治疗组和强化治疗组之间，这些情况的发生率几乎没有差别，但后来，其发生率在前者增加，在后者保持不变或下降，4年后其进展危险降低5倍以上。有益的治疗效果随时间而增加。

控制糖尿病对于防治其视网膜病变的积极意义在于长期持续的积累作用，短期控制血糖对眼底的疗效不易看出。若在较短时间内快速降低血糖，反而可加重视网膜病变，因血糖下降后，视网膜血流量减少，而视网膜血管自动调节能力改善较慢，视网膜缺血加重。还有一些进展很快的糖尿病性视网膜性视网膜病性视网膜病变，即使控制血糖，也对病情的影响很小。

血糖水平控制程度没有固定标准，应根据病程、血糖基数水平等因素因人而定。传统方法的目的在于使血糖不超过14mmol/L（250mg/100ml），但血糖水平低于8.3mmol/L（150mg/100ml）或更低将会更有益。当然，能将血糖始终控制在正常范围内无疑是最好的。HbAC1是评价血糖水平长期状况的一个合适指标，有人称若从开始就控制很好，HbAC1一般在7%左右（正常＜6%），从不超过8%，则很少出现糖尿病性视网膜性视网膜病性视网膜病变。控制糖尿病的方法除合理应用胰岛素等药物治疗外，控制饮食，加强锻炼等也是十分重要的。
降低血脂：对于血脂偏高和视网膜黄斑区及其周围有环形硬性渗出的糖尿病患者，应摄取低脂饮食，并应用降血脂药物：如肝素、氯贝丁酯。肝素通过激活脂蛋白酯酶而降低血脂，同时它也降低视网膜中脂质储存，氯贝丁酯有类似效果。曾有报道服用氯贝丁酯250mg/次，4次/d，可减少视网膜渗出及提高视力的作用。
控制血压：血压升高可加重糖尿病性视网膜性视网膜病性视网膜病变，当高血压得到控制时，荧光渗漏显著减轻，故应对糖尿病合并高血合并高血压病的患者控制血压。口服血管紧张素转化酶抑制剂卡托普利50mg，2次/d，对糖尿病性视网膜性视网膜病性视网膜病变有减轻作用，这可能与它抗高血压作用有关。
导升明（doxium）：据称导升明（2，5-二羟基苯磺酸钙）对导致糖尿病性视网膜性视网膜病性视网膜病变的”三高”因素：即毛细血管高通透性，血液高黏滞性，血小板高活性有明显的抑制和逆转作用。早期长期服用可能对预防和治疗糖尿病性视网膜性视网膜病性视网膜病变是有益的，但确切的临床效果尚需进一步验证。常用剂量500～1500mg/d，分1～3次服用。
阿司匹林：可抑制血栓素和前列腺素代谢产物生成，抑制血小板凝集，对微血栓形成有一定的预防作用。常用300mg/次，1次/d，口服，预防视网膜病变的发生。但有报道阿司匹林并不能减缓临床上视网膜病变的进展。

其他如醛糖还原酶抑制因子，钙离子通道阻滞剂，生长激素释放抑制因子，抗组胺药等对糖尿病性视网膜性视网膜病性视网膜病变的预防和治疗可能有积极意义，尚需进一步研究。总之，虽然治疗很困难，但从糖尿病发病之初即开始控制血糖水平对防止糖尿病性视网膜性视网膜病性视网膜病变是最重要的。
光凝治疗：激光治疗被认为是治疗糖尿病性视网膜性视网膜病性视网膜病变的有效方法。临床实验证明光凝治疗在2个方面对该病的发病过程有有益的作用：一是导致新生血管退化并阻止它们再生；二是减少黄斑水肿。前者是针对增殖性病变而言，后者是针对非增殖性病变而言。对增殖性糖尿病性视网膜性视网膜病性视网膜病变，一旦眼底出现新生血管，即使只有1PD范围大小，也应做全视网膜光凝（panretinal photo coagulation.PRP）。PRP并非将全部视网膜光凝，而是除去黄斑中心上下与颞侧各2PD，保留视盘黄斑束与颞侧上下血管弓之间的后极部，作一椭圆形播散性光凝区。光凝区内数百个烧灼点遍布眼底，烧灼点间距约半个到一个烧灼点宽度。对周边视网膜局限的新生血管也可以采用局部光凝。需注意对视盘或玻璃体内的新生血管不能直接光凝，因为它们离视网膜色素上皮层太远。光凝也应避开视网膜大血管或黄斑小血管。PRP的治疗机制还不完全清楚，一种理论认为，内层视网膜因局部缺血而产生一种刺激新生血管生长的因子，它能通过玻璃体扩散到视网膜其他区域刺激新生血管生长。还可进入前房，在前房角形成新生血管及纤维组织，发生难治性青光眼。PRP能通过破坏一些局部缺血的视网膜而减少这种因子的产生。另一种理论认为PRP能通过破坏一些高代谢的感光细胞，有利于氧从脉络膜毛细血管正常地弥散，持续进入视网膜内层，改善缺血视网膜的供氧状况。对非增殖性糖尿病视网膜病变可用局部光凝治疗黄斑水肿，最好的光凝部位是离黄斑中心至少1mm的大的有渗漏的微动脉瘤。对弥漫性黄斑水肿可采用格子样光凝。临床实验证明，局部光凝使渗漏的微动脉瘤消失，从而减少黄斑水肿。但还不清楚格子样光凝如何减少弥漫性水肿，可能与PRP的机制类似，将需氧量最高的外层视网膜灼伤为瘢痕，使内层得到较多的氧，并消除由缺氧而产生的新生血管生长因子。

任何能被黑色素组织吸收的激光均可用于视网膜光凝。从1960年开始，氙弧光（白光）光凝即被用于直接破坏视网膜表面的新生血管。20世纪70年代以后已逐渐被氩激光（蓝绿光）所取代。氙弧光为平行光，光凝在直接或间接眼底镜观察下进行，视网膜一次射击灼伤面积约500～1500µm，为时0.2～1.0s。氩激光产生连续光波，光凝在裂隙灯显微镜下操作，一次射击灼伤面积为50～1000µm，持续时间约0.1～0.2s。光凝治疗前须有完整清晰的眼底照相和眼底荧光血管造影资料，详细了解病情和病变位置。光凝后应作定期随诊和复查，了解疗效，若有新的病变出现，可考虑追加光凝治疗。
冷凝治疗：冷凝主要用于不适合做光凝治疗的病人或光凝治疗的补充疗法，如病人有屈光间质混浊或视网膜周边部病变光凝无法治疗。方法是在锯齿缘与血管弓之间作结膜或巩膜表面环状冷凝。
玻璃体切割术：对于糖尿病性视网膜性视网膜病性视网膜病变，玻璃体切割术的基本适应证是玻璃体出血及严重的增殖性病变。一般认为，广泛玻璃体出血3个月以上不能自发吸收者需行玻璃体切割术。但临床实践证明，延期手术是很不利的，对新近严重玻璃体出血早期实施玻璃体切割术，其恢复好的视力的可能性比延期手术要大得多。原因可能是防止出血机化、粘连、牵引导致视网膜尤其是黄斑区的扭曲或脱离。如果在玻璃体出血之前已发现新生血管及纤维增殖比较广泛，更应早期行玻璃体切割术。手术时机最好在出血后半个月到1个月。对于无玻璃体出血但已有严重的增殖性病变或涉及黄斑区的视网膜脱离，也可行玻璃体切割术，目的是解除牵扯，眼内电凝或光凝破坏新生血管，眼内注填充物将脱离的视网膜复位。
垂体摘除：基于生长激素与糖尿病性视网膜性视网膜病性视网膜病变有关的理论，多年来曾采用了多种垂体抑制方法，包括从外部辐射到经额垂体摘除。临床观察发现，完全或接近完全的腺垂体功能抑制（包括垂体摘除）能较快地改善不伴有严重纤维增殖改变但有严重的NPDR和活动的新生血管生长的糖尿病性视网膜性视网膜病性视网膜病变眼的病情。垂体摘除加上光凝治疗效果更好。但若视网膜功能已严重受损，如ERG及眼底荧光血管造影显示视网膜功能低下，大面积毛细血管闭塞，则垂体摘除无治疗意义。另外，垂体摘除会带来诸多后遗症，并需终身补充激素，故应特别慎重。目前，由于光凝治疗效果日益被肯定，垂体摘除已渐成为历史。垂体摘除对糖尿病性视网膜性视网膜病性视网膜病变治疗的意义可能仅在于促使我们对该病发病机制的进一步认识。

诊断

诊断

病史：详细询问病史至关重要。除了有无多饮、多食、多尿及消瘦等典型的糖尿病表现外，还应注意了解糖尿病的病程。病程越长，其糖尿病性视网膜性视网膜病性视网膜病变的发病率越高，程度越重。特别是有些糖尿病的发现时间并不代表真正的患病时间，因为全身症状不明显，发现糖尿病时往往实际病程已久。血糖及尿糖检查是了解糖尿病控制程度的重要依据。
眼底检查：眼底检查是诊断糖尿病性视网膜性视网膜病性视网膜病变的主要手段。微动脉瘤和（或）小出血总是最早出现并比较确切的视网膜病变的体征。带黄白色的蜡样硬性渗出斑，说明血管系统功能异常，通透性增大，血液成分逸出。而白色软性渗出则表示微循环重度紊乱，血管破坏严重。这阶段没有新生血管形成，故称为单纯型病变。随着病情的发展，在这个阶段上并发多处局灶性或广泛的视网膜无灌注，则预示不久将出现新生血管。从发生新生血管开始，即进入增殖期，说明视网膜循环对组织缺氧已不能代偿。
特殊检查：糖尿病性视网膜性视网膜病性视网膜病变在眼底未出现病变以前，已有某些亚临床改变，如异常荧光形态，视网膜电生理及视觉对比敏感度等变化，均对其早期诊断有参考价值。在病变进展过程中，眼底荧光血管造影的各种特殊表现对该病的诊断和分期有重要意义。
分期：根据糖尿病性视网膜性视网膜病性视网膜病变的临床眼底表现，对其进行分型分期，有利于观察病情演变，便于记录和对照。1984年6月第一届全国眼底病学术会议提出”糖尿病性视网膜性视网膜病性视网膜病变临床分期标准”，经同年10月第三届全国眼科学术会议讨论通过并公布实行（表1）。



以上糖尿病性视网膜性视网膜病性视网膜病变的分型分期主要是形态分法。以是否出现视网膜新生血管为标志，将没有新生血管形成的糖尿病性视网膜性视网膜病性视网膜病变称为单纯型病变（或非增殖型，背景型），而将有新生血管形成的糖尿病性视网膜性视网膜病性视网膜病变称为增殖型。视网膜严重缺血是糖尿病性视网膜性视网膜病性视网膜病变由单纯型进展到增殖型的病理基础。在单纯型病变后期，白色软性渗出明显增多，大片毛细血管无灌注区（＞5PD），常预示即将发生新生血管，故称为糖尿病性视网膜性视网膜病性视网膜病变增殖前期（preproliferative diabetic retinopathy，PPDR）。糖尿病性视网膜性视网膜病性视网膜病变是一个连续的不断发展的病理过程，某一期的眼底表现往往涵盖前期的眼底表现。

如前所述，此分期标准是以眼底所见为依据，但有时并不完全符合眼底荧光血管造影的表现，尤其是在单纯型病变时相。如眼底检查因棉絮斑已退行或早期的新生血管未能被发现，而眼底荧光血管造影则可发现毛细血管无灌注和新生血管。所以，在作糖尿病性视网膜性视网膜病性视网膜病变临床分期时最好结合眼底荧光血管造影所见，以便使临床诊断更加准确，避免延误治疗时机。

鉴别