疾病名称

弥漫性血管内凝血

常见名称

弥散性血管内凝血
播散性血管内凝血
去纤维蛋白原综合征
消耗性凝血病
去纤维蛋白综合征
弥散性血管内凝血综合征
获得性低纤维蛋白原血症
无纤维蛋白原血症
消耗性凝血伴纤溶

英文名称

Disseminated Intravascular Coagulation

定义

1886年Woodriolge等注意到并描述了与弥散性血管内凝血综合征（DIC)相关的临床症状和体征，1973年以来国内外统一了DIC命名。大多数起病急骤、病情复杂、发展迅猛、诊断困难、预后凶险，如不及时诊治常危及患者生命。DIC是由许多病因引起的血液凝固功能增强，在微血管内发生弥散性血小板血栓和纤维蛋白沉着，消耗了大量血小板和凝血因子并继发纤溶功能亢进，导致临床出现广泛出血、微循环衰竭、多发性栓塞和血管性溶血等表现。

诊治

DIC的治疗原则是序贯性、及时性、个体性及动态性。主要包括：


去除产生DIC的基础疾病及诱因；

阻滞血管内凝血过程；

恢复正常血小板与血浆凝血因子水平

抗纤溶治疗；

溶栓治疗；

对症及支持治疗。

治疗原发病及清除诱因

治疗原发病 原发病的治疗是终止DIC病理过程的最关键措施，如控制感染，治疗肿瘤，产科及外伤处理，纠正缺氧、缺血及酸中毒。临床实践表明，凡是病因能迅速去除或控制的DIC患者，其治疗较易获得疗效，相反，DIC基础疾病未予去除或难以去除者，DIC治疗则甚为棘手或易于出现反复。
祛除诱因 积极去除诱因，如防治休克、纠正酸中毒、改善缺氧、保护及恢复单核吞噬细胞系统功能，可以阻止或预防DIC的发生、发展，为人体正常凝血-抗凝、凝血-纤溶平衡的恢复创造条件。
抗凝治疗

抗凝治疗是阻滞DIC病理过程最重要的措施之一，其目的在于抑制广泛性毛细血管内微血检形成的病理过程，防止血小板及各种凝血因子进一步消耗，为恢复其正常血浆水平，重建正常凝血与创造抗凝平衡的条件。肝素是最主要的抗凝治疗药物，临床上目前使用的肝素有普通肝素及低分子量肝素。

普通肝素钠

适应证：

DDIC早期血液处于高凝状态，CT、PT、APTT缩短。
血小板及血浆凝血因子急剧或进行性下降，皮肤出现紫癜、瘀斑及其他部位的出血倾向。
明显多发性栓塞现象，如皮肤黏膜栓塞征象，急性肾功能及呼吸功能衰竭的表现。
顽固性休克伴其他循环衰竭的症状和体征。抗休克治疗欠佳者。
禁忌证：

伴有严重遗传性或获得性出血性疾病，如血友病等。
手术后24小时以内，或大面积开放性创口未经良好止血。
严重肝病、多种凝血因子合成障碍，如纤维蛋白低于0.5g/U
有呕血或黑便的消化性溃疡病，疑有颅内出血者或有咯血的肺结核患者。
DIC后期出血明显或以纤溶尤进为主型DIC（肿瘤性）。
蛇（虫）咬伤引起的DlC-般不能被肝素所抬抗。
具体用法：

急性DIC首剂标准肝素为50~100U/kg静脉滴注，以后每隔6~8小时半量重复-次，皮下或静脉注射，每6小时用量不超过5000U可根据APTT调整肝素用量，可连续使用3~5天。
慢性DIC患者，可每日应用标准肝素200U/kg，分3~4次给药，皮下注射，每个疗程8天，
可给标准肝素5000~6000U；，分3~4次皮下注射，连用p~8天，监测APTT，适用于易出现DIC患者的预防。
低分子肝素是用标准肝素裂解或分离出的低分子磷片，它的使用适应证与禁忌证基本同标准肝素，但标准可适当放宽。

用法：

预防：每日50~100U/kg，分1~2次皮下注射，每个疗程5~10天，
治疗：每日200U/kg，分2次皮下注射用药间隔8~12小时。每个疗程5~7天。

肝素及低分子肝素治疗的主要不良反应为出血、血小板减少、过敏反应及骨质疏松，两者比较，低分子肝素的不良反应较少，使用起来比较安全，一旦出现剂量过大的症状，如出血现象加重，APTT超过治疗前5倍以上，可给予注射或滴注鱼精蛋白，Img鱼精蛋白可中和100U（1mg）标准肝素，中和时可等于或稍多于最后一次肝素的剂量。
其他抗凝

复方丹参注射液： 丹参具有抗凝与抗血小板聚集的作用，可单独或与肝素联合应用，剂量20~40ml，加人100~200ml葡萄糖液中静脉滴注，每日2~3次，连甩5~7天，
水蛭素： 为凝血酶抑制剂，主要用于急性DIC，特别是其早期或用于血栓形成为主型之DIC患者，预防DIC不宜使用。用法：0.005mg/(kg·h）持续静脉滴注，疗程4~8天。
AT-Ⅲ用量为每次1500~3000U，每天2~3次静脉滴注，可连用5~7天。
抗血小板药物

血小板聚集及伴随的释放反应在血栓的形成中具有重要作用，因此抗血小板聚集可作为DIC的辅助性治疗。

阿司匹林： 通过抑制前列腺素代谢而发挥抗血小板作用，用法为75~100mg，每日1次，可连续使用一段时间。
右旋糖酐： 具有抗血小板聚集、补充血容量及疏通微循环作用，500~1000ml/d，有辅助治疗价值。
嚷氯匹定; （tidopidine）和氣吡格雷两药均为腺苷二憐酶受体括抗剂，可以选择性地抑制血小板的聚集。
双嘧达莫：（潘生丁）双嘧达莫可通过抑制血小板内CAPP代谢而抑制血小板聚集，多与肝素联合应用，加强其凝血作用。用法：500g/d，置人100ml液体滴注，每日1~2次，应用3~5天。
血小板及凝血因子补充

适用于有确定的血小板或凝血因子减少和进行病因及抗凝治疗DIC未能得到满意控制者。否则可加重病情。

新鲜全血: 每次按20~30ml/kg输人。每毫升加入5~10U标准肝素，并计人全天肝素总量，称为肝素化血液制品输注，可避免DIC复发。并减少出血的危险。
新鲜血浆: 优于全血，血小板和凝血因子含量较全血增加I倍，是DIC患者较理想的凝血因子及血小板的补充制剂。
血小板悬: 液血小板计数低于20X10⁹/L，疑有颅内出血或其他脏器严重出血的DIC患者，应紧急输人血小板悬液。
纤维蛋白原： 适用于急性DIC：有明显低纤维蛋白原血症或出血极为严重者，用法为首次剂量2.0~4.0g，静脉滴注，24小时内给予8.0~12.0g，以使血架纤维蛋白原达到1.0g/L为度，纤维蛋白原半衰期较长，一般每天用药1次。
其他凝血因子： 制剂在DIC的中、晚期可出现多种凝血因子的缺乏，可根据病情需要给予下列凝血因子制剂。

凝血酶原复合物浓缩剂，20~40U/kg，每次以葡萄糖50ml稀释，30分钟内滴完，每曰1~2次。
FXI浓缩剂，20~40U/kg，每次使用缓冲液稀释，20分钟内滴完，每日1次。
维生素K：在急性DIC时应用价值有限，但在亚急性及慢性DIC患者可作为辅助性治疗。
纤溶抑制药物

一般宜与抗凝剂同时使用，适用于以下情况。

DIC的基础病因及诱因巳经去除或控制，已经进行有效抗凝治疗及补充血小板，凝止、血因子，出血难控制，
DIC时有明确纤溶亢进的临床及实验室证据。
纤溶亢进为主型DIC。
DIC晚期，继发性纤溶亢进已成为再出血或出血加重的主要原因。
主要药物用法：

氨基己酸，每次4~10g加人100ml液体中稀释滴注，维持剂量为1g/h，小剂量为5g/d以下，中等剂量为10g/d以下，大剂量可达到20g/d，快速输注可引起血压下降，应注意滴速。
氨甲苯酸，每次200~500mg加人液体中滴注，每日1~2次，维持量为100g/h。
氨甲环酸，每次0.4~1.0g，每日1~2次静脉滴注，维持量为0.1g/h，小剂量5g/d，中等剂量1.0g/d以下，大剂量达到2.0g/d。
溶栓治疗

溶栓治疗用于DIC尚处于探查阶段。

适应证

血栓形成为主型DIC，经上述治疗不能有效纠正者。
DIC晚期，凝血及纤溶过程已基本结束，而脏器功能恢复缓慢及欠佳者。
有明确血栓栓塞临床及辅助检查证据者。
主要药物

尿激酶：注人体内可致全身性纤溶激活及纤维蛋白降解，因其选择性差，目前已较少使用。首剂4000U/kg，静脉注射，以4000U/h持续滴注，可持续用药3~5天。
单链尿激酶：激活纤溶作用依赖于纤维蛋白的存在，特异性强，疗效较好而致纤溶亢进作用较弱。用法：80mg加人5%~10%葡萄糖液中静脉滴注，60~90分钟滴完。每日1次，持续用药3~5天。
r-tPA。为近年研制的高效特异性纤溶酶原活化剂、可选择性激活纤维蛋白血栓中的纤溶酶。剂量及用法：首剂100mg，静脉注射，随后每小时50rag持续滴注共2小时，第2~3天可酌情重复。
乙酰代纤溶酶原-链激酶复合物：新型溶栓药物，替补无溶栓作用，进入血液后与纤维蛋白结合，通过去乙酰化而暴露湿化中心，激活血栓中的纤溶酶原，促进血栓溶解。用法：首剂30mg，以后50mg静脉注射，6小时后可重复静脉滴注。
其他治疗

糖皮质激素DIC患者不宜常规使用，但下列情况可予考虑。

基础疾病治疗需要糖皮质激素，如感染性休克、变态反应性疾病等。
DIC患者并发肾上腺皮质功能不全者。
血小板重度减少，皮肤黏膜出血严重者。

DIC时糖皮质激素应用剂量宜小，最好在使用肝素等抗凝治疗的前提下应用，一般用泼尼松100~300g/d或地塞米松5~15mg/d静脉滴注。

山莨菪碱等血管扩张剂山茛菪碱有助于改善微循环，纠正休克及解除血管接挛，可用于DIC早、中期，每次10~20g，静脉注射或滴注，每日2~3次。

诊断

我国于1999年制定的诊断标准如下：


存在易引起DIC的基础疾病。
有下列两项以上临床表现
严重或多发性出血倾向；
不易用原发病解释的微循环衰竭或休克；
广泛性皮肤、黏膜栓塞，灶性缺血坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭；
抗凝治疗有效。
实验室指标 同时有下列3项以上异常：
血小板数目<100×10⁹/L或呈进行性下降（肝病、白血病者血小板数<50X10⁹/L)，或有两项血浆血小板活化产物增高：β-TG、PF₄、TXB₂、GMP-140。
纤维蛋白原<1.5g/L或进行性下降，或>4.0g/L(白血病及其他恶性肿瘤<1.8g/L,肝病<1.0g/L)；
3P试验阳性或FDP>20mg/L(肝病>60mg/L)，或D-二聚体升高（阳性）；
PT延长3s以上或呈动态变化（肝病延长5s以上），APTT延长10s以上或缩短5s以上；
纤维酶原抗原<200ml/L；
AT-Ⅲ活性<60%或蛋白活性降低（不适用于肝病）；
血浆因子Ⅲ:C活性<50%(肝病必备）；
内皮素-1(ET-1)>8pg/ml或凝血酶调节蛋白（Tn)较正常增高2倍以上。


疑难病例应有下列2项以上异常：


凝血酶碎片（F₁₊₂）、凝血酶抗凝血酶Ⅲ复合物(TAT)或纤维蛋白肽（FPA)水平增高；
可溶性纤维蛋白单体复合物（SFMC)水平增高；
纤溶酶-纤溶酶抑制复合物（PIC)水平增高；
组织因子（TF)水平增高或组织因子途径抑制物（TFPI)水平下降。

鉴别

重症肝炎。
血栓性血小板减少性紫癜（TTP）。
原发性纤维蛋白溶解亢进症。