疾病名称

羊水栓塞

常见名称

妊娠过敏反应综合征
羊水栓塞综合征
羊水综合征

英文名称

amniotic fluid embolism syndrome

定义

羊水栓塞（ amniotic fluid embolism）是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血（ DIC ）、肾衰竭或猝死的严重分娩并发症。羊水栓塞的发病率为4~6/10万，发生于足月妊娠时，产妇死亡率高达80%以上；也可发生于妊娠早、中期流产，病情较轻，死亡少见。近年研究认为，羊水栓塞主要是过敏反应，建议命名为“妊娠过敏反应综合征”

诊治

一旦出现羊水栓塞的临床表现，应立刻抢救。抗过敏、纠正呼吸循环功能衰竭和改善低氧血症、抗休克、防止DIC和肾衰竭发生。

一、抗过敏，解除肺动脉高压，改善低氧血症


供氧：保持呼吸道通畅，立即行面罩给氧或气管插管正压给氧，必要时行气管切开术，保证供氧以改善肺泡毛细血管缺氧状况，预防及减轻肺水肿；改善心、脑、肾等重要脏器的缺氧状况。
抗过敏：在改善缺氧同时，尽快给予大剂量肾上腺糖皮质激素抗过敏、解痉，稳定溶酶体，保护细胞。氢化可的松100~200rng加于5%~10%葡萄糖注射液50~100ml快速静脉滴注，再用300~800mg加于5%葡萄糖注射液250~500ml静脉滴注，日量可达500~1000mg；或地塞米松20嘴加于25%葡萄糖注射液静脉推注后，再加20mg于5%，10%葡萄糖注射液中静脉滴注。
缓解肺动脉高压：解痉药物能改善肺血流灌注，预防右心衰竭所致的呼吸循环衰竭。

盐酸罂粟碱：为首选药物，30~90mg加于10%~25%葡萄糖注射液20ml缓慢静脉推注，日量不超过300mg。可松弛平滑肌，扩张冠状动脉、肺和脑小动脉，降低小血管阻力，与阿托品同时应用效果更佳。
阿托品：1mg加于10%~25%葡萄糖注射液10ml，每15~30分钟静脉推注1次，直至面色潮红、症状缓解为止。阿托品能阻断迷走神经反射所致的肺血管和支气管痉挛。心率>120次/分慎用。
氨茶碱：250mg加于25%葡萄糖注射液20ml缓慢推注。可松弛支气管平滑肌，解除肺血管痉挛。
酚妥拉明（rigitlne）：5~lOmg加于10%葡萄糖注射液l00ml，以0.3mg/分速度静脉滴注。为Q一肾上腺素能抑制剂，能解除肺血管痉挛，降低肺动脉阻力，消除肺动脉高压。


二、抗休克


补充血容量：扩容常用右旋糖酐40500ml静脉滴注，日量不超过1000ml；并应补充新鲜血液和血浆。抢救过程中应测定中心静脉压（ central veiiouS pressure，CVP），了解心脏负荷状况、指导输液量及速度，并可抽取血液检查羊水有形成分。
升压药物：多巴胺10~20嘴加于10%葡萄糖注射液250ml静脉滴注；间羟胺20~80mg加于5%葡萄糖注射液静脉滴注，根据血压调整速度，通常滴速为20~30滴/分。
纠正酸中毒：应作血氧分析及血清电解质测定。发现有酸中毒时，用5%碳酸氢钠液250ml静脉滴注，并及时纠正电解质紊乱。
纠正心衰：常用去乙酰毛花苷0.2~0.4mg加于10%葡萄糖注射液20ml静脉缓注；或毒毛花苷K0.125~0.25mg同法静脉缓注，必要时4~6小时重复用药。


三、防治DIC


肝素钠：羊水栓塞初期血液呈高凝状态时短期内使用。肝素25~5Omg（1mg=125U）加于0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液l00ml静脉滴注1小时；4~6小时后再将50mg加于5%葡萄糖注射液250ml缓慢滴注。用药过程中应将凝血时间控制在20-25分钟左右。肝素钠24小时总量可达l00~200mg。肝素过量（凝血时间超过30分钟）有出血倾向（伤口渗血，产后出血，血肿或颅内出血）时，可用鱼精蛋白对抗，1mg鱼精蛋白对抗肝素100U。
补充凝血因子：应及时输新鲜血或血浆、纤维蛋白原等。
抗纤溶药物：纤溶亢进时，用氨基己酸（4~6g）、氨甲苯酸（0.1~0.3g）、氨甲环酸（0.5~1.0g）加于0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液lOOml静脉滴注，抑制纤溶激活酶，使纤溶酶原不被激活，从而抑制纤维蛋白的溶解。补充纤维蛋白原2~4g/次，使血纤维蛋白原浓度达1.5g/l 为好。


四、预防肾衰竭

羊水栓塞发展至第三阶段为肾衰竭阶段，应注意尿量。血容量补足后若仍少尿，应选用呋塞米20~40mg静脉注射，或20%甘露醇250ml快速静脉滴注（10ml/min），扩张肾小球动脉（有心衰时慎用）预防肾衰，并应检测血电解质。

五、预防感染

应选用肾毒性小的广谱抗生素预防感染。

六、产科处理

若在第一产程发病，应行剖宫产终止妊娠去除病因。若在第二产程发病，行阴道助产结束分娩。若发生产后大出血，经积极处理仍不能止血者，应行子宫切除，以减少胎盘剥离面开放的血窦出血，争取抢救时机。

诊断

临床表现及发病诱因 多发生于胎膜早破、胎盘早剥、前置胎盘、宫缩过强、产程短，以及高龄初产、多产妇等；在产前出血、破膜、分娩及手术产过程中突发性呼吸困难，发绀，不明原因的休克，出血不凝等，应立即考虑AFES，在积极抢救的同时，进行必要的辅助检查。
凝血功能检查
血小板计数：血小板计数迅速下降至<100X10⁹/L,甚至仅有50X10⁹/L。血小板计数是有效而简便的方法。
血纤维蛋白原测定：DIC的过程，是血浆纤维蛋白原经内、外促凝物质的作用转变为纤维蛋白；而已形成的纤维蛋白，因为纤维蛋白溶酶活性增加而被溶解。故DIC主要显不为血纤维蛋白原过少症（hypofibrino-genimia)一般低于1.6g/L;重症可低于1.0g/L。
凝血酶原时间测定：为外源性凝血系统初筛试验，由于ⅠⅡⅤⅦⅩ因子消耗，从而使纤维蛋白溶酶活性增强FDP增多，故凝血酶原时间延长。正常为13s,如延长3s以上则为异常。
优球蛋白溶解试验（euglobin lysis test):此试验是除去血纤维蛋白系统的溶解物质，了解纤维蛋白溶解活性。正常值2~4h,纤溶亢进时则<120min。
血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）：正常时血浆内可溶性纤维蛋白单体复合物含量极少，3P试验阴性。DIC时可溶性纤维蛋白单体增多，鱼精蛋白可使之分解，单体复合物自行聚合成不溶性的纤维蛋白凝块而成股冻状，此过程称之为副凝固现象，3P试验为阳性。但当纤溶亢进时，纤溶酶作用增强，纤维蛋白被降解为D、E碎片时，则3P试验为阴性。故3P试验可预测DIC不同阶段。
纤维蛋白降解产物(FDP):在消耗性低凝血期和继发纤溶期，因血小板、凝血因子消耗、纤维蛋白降解产物产生过多，正常40~80μg/ml。
全血凝块试验：若无纤维蛋白原检查条件，可参照全血凝块试管法：取患者血2~5ml放于小试管中，将其置于倾斜位。观察血凝固的时间。血凝固的标准是血凝块经摆动亦不松散，从而推测血纤维蛋白原含量。
纤维蛋白溶解试验：将正常人已凝固的血2ml加入患者2ml血中，30~40min。正常人血凝块破碎，表示患者纤溶活性亢进。
血涂片找羊水中有形物质 抽取下腔静脉血液，离心沉淀之后，沉淀物底层为血细胞，上层为羊水碎屑，取上层物质涂片、染色，显微镜下检查，寻找鳞状上皮细胞、黏液、毳毛等，或做特殊脂肪染色，能找到胎脂类脂肪球即可确定羊水栓塞之诊断。
胸部X线检查90%以上的患者可出现肺部X线异常改变，如正常也不能除外肺栓塞。胸部X线摄片，可见由于肺水肿所造成双肺圆形或密度高低不等的片状影，呈非节段性分布，多数分布两肺下叶，以右侧多见，浸润阴影一般数天内可消失。可伴有肺不张、右侧心影扩大，伴上腔静脉及奇静脉增宽。
死亡后诊断
分由取右心室血液：置试管内离心沉淀后，取出沉淀物上层做涂片检查。如找到羊水中有形成分，即可确诊。
尸体解剖：肉眼可见肺水肿、充血或肺泡出血伴局限性肺不张。心内血液不凝固，其他脏器亦有水肿，以特殊染色在肺小动脉或毛细血管内可见到羊水有形物质栓塞，甚至在肾、心、脑组织中亦可见到，另外约50%病例在子宫或阔韧带血管内可见到羊水有形物质。
肺动脉造影术 肺动脉造影诊断肺动脉栓塞最正确、最可靠，阳性率达85%~90%可以确定栓塞的部位及范围。X线征象：肺动脉内有充盈缺损或血管终断，局限性肺叶、肺段血管纹理减少呈剪枝征象。由于肺动脉造影行肺动脉导管插入还可以测量肺动脉楔状压以提示有无右心衰竭存在，正得到肺动脉压及心输出量的检查结果，对辅助诊断有帮助。但羊水栓塞往往病情来得急骤，很快发生呼吸窘迫及循环衰竭，继之很易紧跟发生DIC，往往来不及亦不宜行肺动脉插管诊断，除非心肺功能恢复，病情稳定，DIC加以纠正，为明确肺栓塞情况，同时对心肌收缩恢复进一步指导治疗时应用，国外有报道，因其有一定并发症如心脏穿孔、心律失常、支气管痉挛、血肿等我国目前抢救羊水栓塞还鲜有应用者。

鉴别

羊水栓塞容易误诊为其他的疾病：


子痫抽搐

通常有高血压、水肿及蛋白尿史，在产前、产时、产后均可发生，无胎膜破裂因素，双肺听诊一般无啰音。DIC的检查一般无异常。
充血性心力衰竭

有心脏病史，有心脏负担加重的诱因，患者突发心慌气短，咳泡沫状痰，一般无抽搐、出血和肾衰表现。在心衰控制后症状能好转。
脑血管意外

患者有高血压病史，有头痛、头晕，突然昏迷，可发生偏瘫。
癫痫

患者往往有抽风病史，有精神因素的诱因。患者一般无DIC和肾衰。
其他非DIC原因引起的产后出血

一般可找到明确的病因，无凝血机制的改变。
血栓栓塞性疾病

患者往往有高凝状态、下肢深静脉血栓的表现，一般无出血。