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积脓
定义
病菌侵入胸膜腔,产生脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染,称为脓胸。脓胸根据病程长短可分为急性和慢性;按照致病菌则可分为化脓性、结核性和特殊病原性脓胸;按照波及的范围又可分为全脓胸和局限性脓胸。
诊治
急性脓胸
急性脓胸的治疗原则是:
根据致病菌对药物的敏感性,选用有效抗生素;
彻底排净脓液,使肺早日复张;
控制原发感染,全身支持治疗,如补充营养和维生素、注意水和电解质的平衡、矫正贫血等。
排净脓液的方法有:及早反复胸腔穿刺抽脓,并向胸膜腔内注人抗生素。若脓液稠厚不易抽出,或经过治疗脓量不见减少,病人症状无明显改善,或发现有大量气体,疑伴有气管、食管屡或腐败性脓胸等,均宜及早施行胸膜腔闭式引流术。
闭式引流术的方法有两种,一是经肋间插管法,另一种是经肋床插管法。后者是在脓腔相应部位切开皮肤肌肉,切除长约3-4 cm一段肋骨,将肋间神经血管前后端予以结扎。然后经肋床切开胸膜,并剪取一条胸膜作病理检查。继而以手指探查脓腔,如有多房应予穿通,以利引流。吸净脓液后置人粗大有侧孔的引流管,并以缝线将引流管妥善固定,其外端连接水封瓶闭式引流。亦可在脓腔顶部加一经肋间插管作灌注抗生素冲洗用。脓液排出后,肺逐渐膨胀,两层胸膜靠拢,空腔逐渐闭合。若空腔闭合缓慢或不够满意,可早行胸腔扩清及纤维膜剥除术。如脓腔长期不能闭合,则成为慢性脓胸。
慢性脓胸
慢性脓胸的治疗原则有三:
改善全身情况,消除中毒症状和营养不良;
消灭致病原因和脓腔;
尽力使受压的肺复张,恢复肺的功能。
常用手术有以下几种:①改进引流;②胸膜纤维板剥除术;③胸廓成形术;④胸膜肺切除术。各有其适应证,有时又要综合应用。
改进引流手术:针对引流不畅的原因,如引流管过细、引流位置不在脓腔最低位等予以改进。有些病人经过改进引流后获得痊愈;或减轻中毒症状,使脓腔逐渐缩小,为以后进行必要的根治手术创造有利条件。因而也可认为这是大手术前的准备措施。
胸膜纤维板剥除术:最大限度地恢复肺功能,是治疗慢性脓胸的主要原则之一。因此剥除脓腔壁胸膜和脏胸膜上的纤维板,使肺得以复张,消灭脓腔,改善肺功能和胸廓呼吸运动,是较为理想的手术。但手术成功的机会只在病期不长、纤维板粘连不甚紧密的病人可能性较大。而很多病人由于病程已久,韧厚的胸膜纤维板与肺组织紧密粘连融合,以致不可能剥除,即使用“十”字切口,将纤维板分块切除,有时亦未能成功。此外,肺被压缩时间过久,肺组织已纤维化不能复张;或是肺内有广泛病变、结核性空洞或支气管扩张等,均不宜行胸膜纤维板剥除术。
胸廓成形术:目的是去除胸廓局部的坚硬组织,使胸壁内陷,以消灭两层胸膜间的死腔。这种手术不仅要切除覆盖在脓腔上的肋骨,而且也要切除增厚的壁胸膜纤维板,但需保留肋间神经血管、肋间肌和肋骨骨膜。这些保留的胸壁软组织可制成带蒂的移植瓣用来充填脓腔和堵塞支气管胸膜痰。若脓腔较大,还可利用背阔肌、前锯肌作带蒂肌瓣充填或再用带蒂大网膜移植堵屡填腔。肺表面的脏层纤维板往往有肉芽组织和坏死组织,须小心剥除,但注意不要造成肺表面漏气。术毕骨膜外放置引流,并且妥善加压包扎。如病人体质虚弱不能耐受一次广泛手术,可自上而下分期进行,间隔期约3周左右。
胸膜肺切除术:当慢性脓胸合并肺内严重病变,如支气管扩张或结核性空洞或纤维化实变毁损或伴有不易修补成功的支气管胸膜屡,可将纤维板剥除术加病肺切除术一次完成。但这一手术技术要求高、难度大、出血多、创伤重,必须严格掌握适应证。否则手术死亡率高,并发症多。
诊断
根据症状、体征、X线表现,特别是胸穿结果,均能明确诊断。