疾病名称

假膜性肠炎

常见名称

假膜性结肠炎
艰难梭菌小肠结肠炎
艰难梭状芽孢杆菌小肠结肠炎
抗生素相关性肠炎
难辨梭菌结肠炎
难辨梭状芽孢杆菌结肠炎
伪膜性结肠炎
抗生素性肠炎
伪膜性肠炎
抗生素肠炎

英文名称

pseudomembranous enteritis

定义

假膜性肠炎(pseudomembranous enteritis，PME)是一种急性肠道炎症，因在小肠或结肠的坏死黏膜表面覆有一层假膜而得名，本病易发生在大手术和应用广谱抗生素后，故又有人称之为手术后肠炎、抗生素性肠炎。假膜性肠炎的实质是肠道内菌群生态平衡失调，所以也可以见于休克、心力衰竭、尿毒症、结肠梗阻、糖尿病、白血病、再生障碍性贫血、心肺慢性疾病等。假膜性肠炎常单独发生在小肠、结肠，也可能两者同时发生。

早在1893年，Finney报道1例女性患者，在行溃疡病外科手术后出现血性腹泻，第15天死亡，尸检发现在结肠黏膜上覆盖有明显的纤维素及血性的伪膜，该例被认为可能是假膜性肠炎的首例报道。1950年以前，假膜性肠炎被认为是发生在重症患者、休克和肠道供血障碍患者的严重消化道合并症。20世纪50年代后期，伴随抗生素的使用出现了被怀疑是由金黄色葡萄球菌致病的肠道内金黄色葡萄球菌异常繁殖的肠道疾病。1965年以后，随着广谱抗生素的广泛使用，腹泻患者逐渐增多，其中包括了大肠的假膜性肠炎。随着厌氧菌培养技术的发展和新的检菌方法的建立，人们注意到结肠内的厌氧菌数量大大超过需氧菌，也注意到抗生素与假膜性肠炎的相关关系。1977年在一部分找不到金黄色葡萄球菌的假膜性肠炎患者的大便中，发现一种厌氧的梭状芽孢杆菌，因分离困难而称为难辨梭状芽孢杆菌，经培养和细胞毒素测定，发现难辨梭状芽孢杆菌的毒素与假膜性肠炎有密切关系。

诊治

由于PME大多由抗生素诱发，如临床高度怀疑或已确诊的患者，应及早停用有关抗生素，加强支持疗法，纠正水、电解质紊乱，避免使用止泻药或抗胃肠蠕动药物。轻症者可自行缓解。因绝大部分PME由难辨梭状芽孢杆菌所致，应针对细菌采取治疗措施。


抗感染治疗　临床常用万古霉素、甲硝唑、杆菌肽等。

万古霉素适用于中-重度病人，一般125～500mg，4次/d，用7～14天，治疗后2～4天症状可消失。但复发率较高，可达5%～55%。可能由于应用万古霉素，难辨梭状芽孢杆菌形成孢子，停药后孢子和无性生殖体增殖而致复发；再次感染。有人提出用逐渐减量法以减低复发率。第一周，口服万古霉素125mg每6小时一次，第二周125mg每12小时一次，第三周125mg，1次/d，第四、五周125mg，2天一次，第六、七周125mg3天一次。

甲硝唑疗效亦较好，250～500mg每天3次，7～14天，重症者静点500mg每6h1次。

杆菌肽口服吸收少，肠中有效浓度高。一般用2500U每天4次，7～14天。多用于上述药无效或复发者。
吸附难辨梭状芽孢杆菌毒素　考来烯胺4mg每天4次，用7～14天，适用于中度病情或复发者。由于它可使万古霉素活性下降，故不能与其合用。污泥梭状芽胞杆菌抗毒素可中和难辨梭状芽孢杆菌毒素，已用于临床，50000U静点，每天2次。
替换大便菌丛　以正常大便悬液保留灌肠，能抑制难辨梭状芽孢杆菌，但此疗法可输入肠道病原已少用。还可用乳酸杆菌制剂1g，4次/d，用7～14天。乳酸杆菌可降低难辨梭状芽孢杆菌的毒力。

对于多次复发的病人的治疗，在用万古霉素或甲硝唑口服7～14天控制症状后，在随后的3周内应再予以下述的一种药物以促进控制疾病并建立正常的菌丛，可选择的药物有：考来烯胺4g，每天4次口服，用药3周或乳酸杆菌制剂1g，4次/d，口服，用药3周或万古霉素125mg，口服，隔天一次，用药3周。

对于暴发性或症状顽固者以及并发急腹症者，如中毒性巨结肠、结肠穿孔应外科手术治疗。有人建议在围手术期使用肠道外的万古霉素或甲硝唑，并在手术时予胃肠道内灌注万古霉素。

诊断

大手术、长期大量使用抗生素、严重慢性疾病或高危患者在疾病恢复过程中突然出现发热、腹泻、排出绿色海水样或蛋花样水便应首先想到本病。恶性肿瘤的化疗期间和胃肠道恶性肿瘤的大手术之后的发病率更高。如将大便涂片作革兰染色发现阳性球菌大量增多，而阴性杆菌减少则诊断基本可以确定。非典型病例因缺乏大便的典型表现，常造成诊断上的困难。对手术或使用抗生素而发生腹泻的病人应重复进行大便涂片检查，观察球菌和杆菌的比例变化，必要时作结肠内镜检查。如有条件用双酶梭状芽孢杆菌抗毒素中和法测定大便有无难辨性梭状芽孢杆菌毒素的存在，可以帮助诊断。

北京协和医院对本病制订了诊断标准：


腹泻前有某些抗生素使用史；
有典型的临床表现如腹泻、腹胀、发热、白细胞计数增加，严重时有便血、中毒性肠麻痹、肠穿孔、中毒性休克；
粪便细菌学分离，鉴定有难辨梭状芽孢杆菌；
粪便过滤液或分离菌株培养的过滤液有毒素，在组织培养中具有细胞病理效应，且能被难辨梭状芽孢杆菌抗毒素或污泥状芽孢杆菌抗毒素所中和。

鉴别

本病应与溃疡性结肠炎、克罗恩病、急性出血坏死性肠炎、中毒性细菌性痢疾等相鉴别。


溃疡性结肠炎　一般起病缓慢，发病前多无抗生素应用史，血性腹泻较为常见，粪便常规检查和结肠镜检查无伪膜发现，应用皮质激素治疗常有效。而伪膜性肠炎起病大多急骤，粪便及结肠镜检查可见伪膜，血粪少见，粪便特殊条件下培养可发现难辨梭状芽孢杆菌，轻型病例停用抗生素后腹泻可自愈，皮质激素治疗常使病情加重。
克罗恩病　可发生于口腔至肛门的任何消化道部位，但以末端回肠和右半结肠最常见，病变呈跳跃状，肠黏膜可呈铺路石样改变，可形成纵行裂沟或瘘管。
急性出血坏死性肠炎　是由C型产气荚膜芽孢杆菌感染所致的一种急性肠炎，病变主要位于小肠，以肠壁出血坏死为特征。本病可暴发流行，发病前多有不洁饮食史而多无抗生素应用史，应用氨基苄青霉素、庆大霉霉素、卡那霉素、舒氨西林和头孢菌素等抗生素治疗有效。
急性中毒性细茵性痢疾　发病前多有不洁饮食史，有里急后重感，粪中脓多于血，粪便细菌培养有痢疾杆菌生长。