疾病名称

鼻出血

常见名称

鼻衄

英文名称

Epistaxis

定义

鼻出血（ epistaxis；nosebleed）是临床常见症状之一，可单纯由鼻腔、鼻窦疾病引起，也可由某些全身性疾病所致.但以前者为多见。可单侧出血，亦可双侧出血。可表现为间歇性反复出血，亦可呈持续性出血。

诊治

鼻出血属于急诊。大量出血者常情绪紧张和恐惧，故应予以安慰，使之镇静。首先了解是哪一侧鼻腔出血或首先出血，然后仔细检查鼻腔.进而选择适宜的止血方法达到止血目的。


一般处理：患者取坐位或半卧位，嘱患者尽量勿将血液咽下 以免刺激胃部引起呕吐，必要时给予镇静剂。休克者，应取平卧低头位，按休克急救。
鼻局部处理：明确出血部位和止血。多数情况下是在鼻中隔前下部（易出血区），且一般出血量较少。嘱患者用手指捏紧两侧鼻翼（压迫鼻中隔前下部）10~15分钟，同时用冷水袋或湿毛巾敷前额和后颈，以促使血管收缩减少出血。如出血较剧，可先用0.1%肾上腺素的棉片置入鼻腔达到暂时止血，以便寻找出血部位。亦可在鼻内镜下用吸引器边吸血液、边寻找出血部位。常采用的止血方法有如下两类。

烧灼法：适用于反复小量出血、且明确出血点者。其原理是：破坏出血点组织，使血管封闭或凝血而达到止血的目的。烧灼法有多种方法：传统的方法是应用化学药物或电灼。常用的化学药物是30%~50%硝酸银或30%三氯醋酸，也有用铬酸珠（川加热的探针插入装有铬酸的小瓶内，迅速取出自然冷却，铬酸即在探针头端凝成小珠）。烧灼范围越小越好，应避免烧灼过深，烧灼部位涂以软膏。电灼因灼力较强，易造成黏膜溃疡或软骨坏死，若烧灼不当，反致出血加剧，现已少用。近年来，临床常采用YAG激光、射频或微波烧灼。烧灼前先用浸有1%丁卡因和0.1%肾上腺素溶液的棉片麻醉和收缩出血部位及其附近黏膜.然后对出血部位进行烧灼，此类设备使用时较易控制，烧灼温和，损伤小。借助鼻内镜进行上述止血方法，可提高寻找出血部位和止血的准确性和效果，对小病变如毛细血管瘤等可一并处理。注意对鼻中隔出血无论采取何种方法烧灼，都应避免同时烧灼鼻中隔两侧埘称部和烧灼时间过长，以免引起鼻中隔穿孔。
填塞法：适用于出血较剧、渗血面较大或出血部位不明者。一般有下列4种方法可供选择。

鼻腔可吸收性材料填塞：较适用于渗血面较大（如血液病）的鼻出血。可吸收性材料有淀粉海绵、明胶海绵或纤维蛋白绵等，也可在材料上（如明胶海绵）蘸上凝血酶粉，三七粉或云南白药。填塞时仍须加以压力，必要时可辅以小块凡士林油纱条以加大压力。此法之优点是填塞物可被组织吸收，可避免因取出填塞物时造成鼻黏膜损伤而再出血。
鼻腔纱条填塞：是较常用的有效止血方法。适用于出血较剧、且出血部位尚不明确、或外伤致鼻黏膜较大撕裂的出血以及其他止血方法无效者。

材料：凡士林油纱条，抗生素油膏纱条，碘仿纱条。

方法：将纱条一端双叠约10cm，将其折叠端置于鼻腔后上部嵌紧.然后将双叠的纱条分开，短端平贴鼻腔上部，长端平贴鼻腔底。形成一向外开放的“口袋”。然后将长纱条末端填入“门袋”深处，白上而下、从后向前进行填塞，使纱条紧紧填满鼻腔。剪去前鼻孔多余纱条。填塞妥后如仍有血液自后鼻孔流入咽部.则须撇出纱条重新填塞或改用后鼻孔填塞法。凡士林油纱条填塞时间一般1~2天，如必须延长填塞时间，需辅以抗生素抗感染，一般不宜超过3~5天否则有可能引起局部压迫性坏死和感染。抗生素油膏纱条和碘仿纱条填塞则可适当增加留置时间。
后鼻孔填塞法：鼻腔纱条填塞未能奏效者，可采用此法。

方法和步骤：

先用凡士林油纱条做成与患者后鼻孔大小相似的锥形纱球（或做成较后鼻孔略大的枕形纱球），纱球尖端系粗丝线两根，纱球底部系一根；
用小号导尿管头端于出血侧前鼻孔插入鼻腔直至口咽部，用长弯血管钳将导尿管头端牵出口外，导尿管尾端仍留在前鼻孔外；
将纱球尖端丝线缚于导尿管头端（注意须缚牢）；
回抽导尿管尾端，将纱球引入口腔，用手指或器械将纱球越过软腭纳入鼻咽腔.同时稍用力牵拉导尿管引出之纱球尖端丝线，使纱球紧塞后鼻孔；
鼻腔随即用凡士林油纱条填塞；
将拉出的纱球尖端丝线缚于一小纱布卷固定于前鼻孔；
纱球底部之丝线白口腔引出松松固定于口角旁。

注意无菌操作，填塞留置期间应给予抗生素，填塞时间一般不超过3天，最多不超过5~6天。

取出方法：

先撤除鼻腔内填塞；
牵引留置口腔的纱球底部丝线，并借助血管钳，将纱球迅速经口取出。
鼻腔或鼻咽部气囊或水囊压迫：用指套或气囊缚在小号导尿管头端，置于鼻腔或鼻咽部，囊内充气或充水以达到压迫出血部位的目的。此方法可代替后鼻孔填塞。近年，国内已有生产与鼻腔解剖相适应的鼻腔和后鼻孔止血气囊和水囊，使此方法变得更为方便，且患者痛苦小。
血管结扎法：对严重出血者采用此法。中鼻甲下缘平面以下出血者可考虑结扎上颌动脉或颈外动脉；中鼻甲下缘平面以上出血者，则应结扎筛前动脉：鼻中隔前部出血者可结扎上唇动脉。目前临床较少采用。
血管栓塞法：对严重出血者可采用此法。应用数字减影血管造影（digital subtraetion angiography）和超选择栓塞 （superselective embolization，SSE）技术，找到出血动脉并栓塞之。此法准确、快速、安全可靠.但费用较高.有偏瘫、失语和一过性失明等风险。
全身治疗：如前所述，引起鼻出血的原因是多种多样的，且出出血的程度亦有不同。因此，鼻出血的治疗及处理不仅仅是鼻腔止血。对由于鼻腔、鼻窦有复杂病变或因全身疾病引起的鼻出血以及出血量较大者（即使是鼻腔的简单病变，如鼻中隔前下方的易出血区或鼻腔后部的鼻-鼻咽静脉丛出血）应视病情采取必要的全身治疗。

镇静剂：患者安静有助于减少出血，对反复出血者尤为重要。
止血剂：常用立止血、卡巴克络（安络血）、抗血纤溶芳酸（PAMBA）、酚磺乙胺（止血敏）、6-氨基乙酸（EACA）、凝血酶等。可口服、肌肉注射或静脉给药。
维生素：维生素C、K、P。
严重者须住院观察，注意失血量和可能出现的贫血或休克。鼻腔填塞可致血氧分压降低和二氧化碳分压升高，故对老年者应注意心、肺、脑功能，必要时给予吸氧。
有贫血或休克者应纠正贫血或抗休克治疗。
其他治疗：

鼻中隔前下部反复出血者，可局部注射硬化剂或无水乙醇，或行鼻中隔黏膜划痕，也可施行鼻中隔黏骨膜下剥离术。
遗传性出血性毛细血管扩张症者，可应用面部转移仝层皮瓣行鼻中隔植皮成形术。
因全身性疾病引起者.应请相应专科诊治。

诊断

详细询问病史及出血情况，确认出血源于鼻腔或相邻组织，排除咯血和呕血。
确定出血部位，结合前鼻镜、鼻内镜及/或CT、MRI检查，判断出现部位。
血常规检查，对于出血量较大及怀疑为血液病的患者必不可少。对应用抗凝药物及怀疑凝血功能异常的患者，需要检查出凝血功能。
估计出血量，评估患者当前循环系统状况，有无出血性休克，必要时尚须与相关科室会诊。根据每次出血情况及发作次数、患者的血压、脉搏、一般情况及实验室检查来综合判断出血量。失血量达500ml时，可出现头昏、口渴、乏力、面色苍白等症状；失血量达500ml～1000ml时可出现出汗、血压下降、脉速而无力；若收缩压低于80mmHg，则提示血容量已损失约1/4。
排查全身性疾患。

鉴别

咯血

为喉、气管、支气管及肺部出血后，血液经口腔咯出，常见于肺结核、支气管扩张、肺癌、肺脓肿及心脏病导致的肺淤血等。可根据患者既往病史、体征及辅助检查鉴别。
呕血

呕血是上消化道出血的主要表现之一，当大量呕血时，血液可从口腔及鼻腔涌出，常常伴有消化道疾病的其他症状，全身查体可有阳性体征，可予以鉴别。