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脂肪肝
定义
由于疾病或药物等因素导致肝细胞内脂质积聚超过肝湿重的5%，称之为脂肪肝(fatty liver)。肝内积聚的脂质依病因不同可以是三酰甘油、脂肪酸、磷脂或胆固醇酯等，其中以三酰甘油为多。根据脂肪含量，可将脂肪肝分为轻型(含脂肪5%～10%)、中型(含脂肪10%～25%)、重型(含脂肪25%～50%或＞30%)三型。脂肪肝是一个常见的临床现象，而不是一个独立的疾病，包括脂肪变性、脂肪肝炎和肝硬化等病理改变。脂肪肝临床表现轻者无症状，重者病情凶猛。实验室检查缺乏特异性，确诊靠肝穿刺活检。一般而言，脂肪肝属可逆性疾病，早期诊断并及时治疗常可恢复正常。
诊治
脂肪肝的治疗原则 脂肪肝不仅是一个可逆性疾病，而且也是全身性疾病在肝脏的一种病理表现，如能早期发现，针对病因及时综合治疗，肝内病变在进一步演变为肝硬化以前仍可得到逆转。脂肪肝的治疗原则可概括为：
去除病因和诱发因素，积极控制原发病。
调整饮食方案，纠正营养失衡。
坚持必要的锻炼以维持理想的体重。
维持相对正常的血脂、血糖水平。
自我保健意识的教育以纠正不良行为。
必要时适当辅以保肝、祛脂、抗肝纤维化类药物，促进肝内脂质排泄，防止肝细胞坏死、炎症及纤维化。
去除病因 脂肪肝是一种多病因引起的获得性疾病，寻找与去除病因和积极控制原发病对脂肪肝的防治至关重要。轻度或中度脂肪肝在去除病因和控制原发病后，肝组织学改变即可获得好转，甚至完全恢复正常，大多数药物性脂肪肝在及时停药后2～3个月内可完全恢复正常。因长期酗酒、酒精中毒所致的酒精性脂肪肝患者应戒酒。戒酒对单纯性酒精性脂肪肝绝对有效，肝内脂肪沉积一般在戒酒数周或数月内完全消退；营养不良性脂肪肝者应合理加强营养；因小肠改道手术所致的脂肪肝，应重新手术吻合，使肠管恢复到改道前的状况，并补充必需氨基酸；肥胖和糖尿病性脂肪肝治疗的关键在于有效控制体重和血糖；胃肠外营养所致脂肪肝应避免过高热量及过多脂肪乳剂的输注，并尽可能及早开放经口或经管饲饮食；慢性肝炎患者不论病情是否需要，长期过高热量摄入和过分强调休息，均可因体重增加而诱发脂肪肝，故应尽可能避免这些因素；妊娠呕吐引起的脂肪肝补充营养后肝脏损伤消失，而妊娠期急性脂肪肝在终止妊娠和控制并发症后，肝内脂肪沉积可完全消退，且不留任何后遗症。
合理膳食 脂肪肝饮食治疗的原则主要为适宜的热量摄取，合理分配三大营养要素并兼顾其质量，适当补充维生素、矿物质及膳食纤维，戒酒和改变不良饮食习惯。调整饮食是治疗大多数慢性脂肪肝的基本方法，也是预防和控制脂肪肝进度的重要措施。饮食疗法应根据患者理想的目标体重，正确调整每天热能摄入和科学分配各种营养要素，坚持合理的饮食制度。瘦肉、鱼类、蛋清及新鲜蔬菜等富有含亲脂性物质的膳食，有助于促进肝内脂肪消退，高纤维类的食物有助于增加饱感及控制血糖和血脂，对于营养过剩性脂肪肝尤其重要。值得注意的是，脂肪肝患者饮食中仍要含适量的脂肪，并注意适当控制糖类的摄入。因为适量脂肪摄入为人体健康所必需，即使摄入不含脂肪的食物，机体仍可利用糖类及氨基酸前身物质合成脂肪；而摄入过多糖类，特别是富含单糖或双糖的甜食，可增加胰岛素的分泌促使糖转化为脂肪。对于酒精性肝病、恶性营养不良和蛋白质-热量营养不良引起的脂肪肝以及脂肪肝性肝硬化，特别应强调补充足够优质蛋白及热量的营养支持疗法。蛋白质摄入不足可加剧肝内脂肪沉积，而高蛋白饮食可增加载脂蛋白，特别是VLDL的合成，有利于将脂质顺利运出肝脏，减轻脂肪肝，并有利于肝细胞功能恢复和再生。因此，脂肪肝病人每天蛋白质的摄入量不宜低于60g，素食者植物蛋白不应低于80g/d，但糖尿病性脂肪肝兼有肾病的患者蛋白质摄入量不宜过多。总之应根据患者不同的病因和病情来制定不同的饮食治疗方案，并在病情变化时及时进行调整。
运动疗法 对肥胖、糖尿病、高脂血症引起的脂肪性肝炎患者，可在医生指导下完成中等量的运动，即最大强度的50%左右，使心率达到一定标准(20～30岁，130次/min；40～50岁，120次/min；60～70岁，110次/min)，每次持续10～30min，每周3次以上。对肥胖者运动疗法比单纯节食减肥更重要，其原因为运动减肥祛除的主要是腹部内脏脂肪，常可引起三酰甘油、低密度脂蛋白(LDL)下降及高密度脂蛋白(HDL)升高、葡萄糖耐量改善以及血压下降。每天锻炼热能消耗1260kJ，4个月可减重4.5kg。
祛脂药物 药物治疗对于促进肝内脂肪及其伴随炎症的消退，以及阻止其向肝纤维化、肝硬化发展有积极意义。然而，至今尚无防治脂肪性肝炎的有效药物。现有祛脂保肝药物主要用于伴有肝功能损害和(或)症状明显的非酒精性脂肪性肝炎和酒精性肝病患者的辅助治疗。目前常用的祛脂药物包括胆碱、蛋氨酸和部分B族维生素。
胆碱：胆碱是卵磷脂的组成部分，是磷酰胆碱的前身物质，在促进磷脂合成加速肝内脂肪转运和脂蛋白生成中具有重要作用。它还参与体内甲基转换作用和脂代谢过程，人类几乎完全缺乏胆碱氧化酶，所以它在体内很少代谢转化。国内常用的胆碱制剂为氧化胆碱，用法为每次0.3～1.0mg，3次/d口服；针剂有复方胆碱，每次2ml肌注。这些药物适合于蛋白质-热量不足或恶性营养不良以及长期接受胃肠外静脉高能营养治疗者，对其他类型的脂肪肝无效。
蛋氨酸：蛋氨酸是一种必需氨基酸，在体内提供甲基合成胆碱，对机体磷脂代谢以及生物膜结构和功能完整性的维持起重要作用，因而具有促进肝内脂肪代谢及保肝、解毒等功效。饮食中缺乏胆碱和蛋氨酸，或给予蛋氨酸拮抗物——乙硫氨酸可引起大鼠脂肪性肝炎和纤维化，及时补充蛋氨酸则肝脏病理学改变迅速逆转。但过多补充蛋氨酸则易形成高蛋氨酸血症，增加肝性脑病的危险。现认为蛋氨酸可能与胆碱一样，仅适用于蛋白质。热量不足所致脂肪肝的治疗，因其效用仅为胆碱的10%～20%，故剂量相对较大。用法每次1～3g，3次/d口服，肝功能不全和肝性脑病者禁用。
维生素：维生素B、C、E在体内参与肝脏脂肪代谢，对肝细胞有一定的保护作用。在人类各种原因的脂肪肝，特别是酒精性脂肪肝患者，机体可因脂肪组织堆积，合并饮食中维生素缺乏。以及肝脏对维生素摄取障碍和消耗增多，导致肝脏内维生素缺乏。因此，额外补充维生素B、E、β胡萝卜素等抗氧化剂似有助于防治酒精性以及非酒精性脂肪性肝炎。B族维生素对肝细胞有保护作用，泛酸素在组织内变成辅酶A，体内许多反应(包括脂肪酸的氧化及合成)需辅酶A参与；生物素是脂肪、蛋白质、糖代谢中所必需的羧化酶的组成部分；吡哆醇可阻止并减轻乙醇代谢产物乙酰与肝细胞内胺结合产生的细胞毒性，烟酰胺、维生素B12,叶酸等在体内脂代谢中也发挥着重要作用。但补充维生素不当极易产生毒性反应，并且在临床上至今尚未发现维生素B、E防治脂肪肝疗效确切的报道，因此，对于脂肪肝患者补充维生素应慎重选择其剂型、剂量和疗程。短期内适量补充常规剂量的维生素B6、B12、叶酸以及复方制剂(复合维生素B片)、维生素C、E可能有利于调节蛋白质及脂类代谢。
氨基酸制剂：蛋白质是机体各种组织的基本构成原料，对维护和恢复肝功能，促进组织的修复和各种免疫球蛋白、酶的合成均有重要作用。蛋白质缺乏可导致脂肪性肝炎，在酒精性肝病时亦常伴有蛋白质-热量营养不良，而营养不良又可加剧酒精性肝损害。要维持人体各种组织内蛋白质的一定含量，需补充外源性氨基酸，以提供机体合成因代谢而消耗的蛋白质。氨基酸制剂主要用于恶性营养不良以及蛋白质-热量营养不良引起的脂肪肝的治疗。对于体型消瘦的酒精性脂肪肝，尤其伴有低血浆蛋白者，亦需加用氨基酸辅助治疗。
肉毒碱乳清酸盐：肉毒碱是人体内能量代谢所必需的一种营养物质，在脂肪代谢中起着重要的生物学作用。人体内的肉毒碱主要来源于食物，也可通过食物中氨基酸经肝脏合成。乳清酸是合成尿嘧啶核苷酸的重要中间产物，是DNA、RNA生物合成过程中的前体物质，可使受损细胞DNA和蛋白质合成的酶系统正常化，进而阻止受损细胞坏死并促进细胞修复和再生。肉毒碱和乳清酸以盐的形式存在，使人体对乳清酸的溶解度和吸收程度大大增强，乳清酸的作用得以真正发挥，乳清酸的亲脂性又促进了肉毒碱的抗脂作用。目前临床应用表明，肉毒碱乳清酸盐能改善非酒精性脂肪性肝炎和酒精性肝病的血脂、肝功能及临床症状。
熊去氧胆胆胆酸：广泛用于胆固醇性结石、胆汁淤积等胆系疾病的预防和治疗。近来，发现其对原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、慢性病毒性肝炎以及非酒精性脂肪性肝炎和酒精性肝病等均有明显的治疗作用。熊去氧胆胆胆酸治疗慢性肝病的机制尚未完全明确，可能与下列因素有关：拮抗疏水性胆汁酸的细胞毒作用，保护肝细胞膜；增加内源性胆汁酸的分泌，减少其重吸收；保护线粒体；抑制细胞凋亡；调节免疫；影响细胞内信号传导。熊去氧胆胆胆酸口服仅少量进入血循环，其治疗作用不取决于血药浓度，而与胆汁中药物浓度有关。本药不宜与考来烯胺(消胆胺)或含氢氧化化铝的制酸剂同时使用，因可阻碍本品的吸收。急性胆囊炎、胆管炎发作期以及胆道完全阻塞者禁用。推荐剂量：每天8～15mg/kg，分3次口服，3个月为1疗程，一般常常需治疗半年以上。
抗氧化剂：在细胞保护药物中，抗氧化剂可抑制氧自由基的脂质过氧化，目前已被用于实验动物和人类酒精性肝病及部分非酒精性脂肪肝的治疗。动物实验研究表明，牛磺酸可明显减轻高脂饮食＋酒精大鼠的血脂、肝功能和脂肪肝的程度，但对酒精性肝纤维化无明显改善作用。还原型谷胱甘肽(GSH)可对抗自由基的攻击、抗脂质过氧化，保护肝细胞膜，改善肝脏内各种酶的活性，保护机体免受外源性有毒物质的损害，促进肝脏的合成功能，激活胆酸活性，促进胆酸的排泄。GSH作为一生理因子，已用于各种急慢性肝病，包括脂肪肝、脂肪性肝炎、药物及毒物性肝损害的治疗。
卵磷脂：必需磷脂(Essential)是从大豆中提取的一种磷脂，主要成分为二亚酰磷脂酰胆碱，其化学结构与内源性磷脂相同，但在功能上因其含有必需的多价不饱和脂肪酸(亚油酸、亚麻酸和油酸)而优于后者。Essential现已作为膜稳定剂用于各种与膜脂组成紊乱有关的膜相关性疾病的辅助治疗。Essential对肝细胞的保护作用主要有：
保护及修复受损的肝细胞，其机制可能为减少自由基攻击、降低脂质过氧化损伤。
减轻肝细胞脂肪变性和坏死。Essential可使各种中性脂肪和胆固醇转换成可转移的形式，并得以进行氧化作用，故具有去脂作用。
促进肝细胞再生。
通过保持细胞膜稳定性，使潜在抗原及抗体依赖的细胞介导的细胞毒作用(ADCC)和有丝分裂素介导的淋巴细胞毒作用(MILT)减少，从而抑制炎症浸润和纤维组织增生。
改善血液和肝脏的脂质代谢，Essential可使高密度脂蛋白的流动性及其摄取、代谢胆固醇的能力增强，促使低密度脂蛋白的胆固醇转向高密度脂蛋白。
临床实验表明，Essential可使酒精性和非酒精性脂肪肝和(或)脂肪性肝炎、药物性肝损害等急、慢性肝病患者的主观症状、体征和各种生化指标在短时间内得到改善或恢复正常，肝细胞脂肪变、肝实质内炎症浸润以及细胞坏死和纤维化等组织学损伤也明显减轻。使用剂量：Cap Essential tablet 2，3次/d，或早期应用Essentiale针剂500mg加入5%或10%葡萄糖液250ml中静脉滴注，1次/d，共3周，其后改为口服。视病情的严重程度可用8周到1年以上。
降血脂药物：脂肪肝病人应权衡利弊，慎重考虑是否需用降血脂药物，因部分降血脂药物虽能有效降低血清中血脂水平，却不能很好地清除肝脏中的脂肪沉积，且长期大剂量使用有一定的肝毒性。因此，对于不伴有高脂血症的脂肪肝患者而言，原则上不用降血脂药物；对于酒精性脂肪肝伴有轻至中度高脂血症，彻底戒酒是最好的治疗措施，一般也不需要加用降血脂药物；对于肥胖症、糖尿病相关性脂肪肝伴有的高脂血症，在治疗原发病、控制饮食、增加运动3个月后，如血浆总胆固醇仍大于6.46mmol/L，或低密度脂蛋白胆固醇大于4.13mmol/L，或三酰甘油大于2.26mmol/L则应给予对肝功能影响较小的降血脂药物；对于原发性高脂血症所致脂肪肝的治疗也应采取综合措施，在减轻精神负担、适当增加运动及饮食治疗效果不满意时，才考虑使用降血脂药物治疗，且剂量不能太大，并且需要定期监测肝功能，必要时可与保肝药物联合应用，或在肝功能损害得到纠正后，再加用降血脂药物治疗。
脂肪性肝纤维化和肝硬化的治疗
去除病因，治疗原发病：原发病是导致肝细胞损伤引起肝纤维化和肝硬化的始因，因此，彻底控制原发病应贯穿于治疗脂肪性肝炎、肝纤维化和肝硬化的全过程，在疾病的早期，病因的治疗尤为重要。
抗肝纤维化：维A酸(维甲酸)、干扰素、脯氨酸类似物、脯氨酸羟化酶抑制药和秋水仙碱等药物在胶原生成过程中至少干预其中一个或数个步骤。维A酸和β胡萝卜素等维生素A制剂具有治疗潜能。干扰素有α、β、γ三型，目前认为α、γ干扰素具有明显的抗肝纤维化作用，且以γ干扰素的抗纤维化效果最强，但这类药物同时抑制肝细胞的增殖，且疗程中可能出现白细胞减少、脱发、体重减轻和倦怠等不良反应。因此，对代偿性肝硬化患者使用干扰素可能会导致失代偿状态。目前干扰素主要用于慢性病毒性肝炎活动期的治疗，以兼顾抗病毒和抗肝纤维化，对已发展至失代偿性肝硬化后则不主张应用；秋水仙碱能作用于胶原连锁反应的不同阶段，但用秋水仙碱治疗肝硬化患者的大规模临床研究并不成功，其在改善肝功能、抗纤维化和延长患者生存等方面并不显著优于安慰剂；肾上腺皮质激素可抑制胶原合成，并可抑制胶原酶活性，促进胶原降解，但该类药物长期应用有严重副作用，并降低机体免疫力，故难以被临床推荐用于治疗肝纤维化；肝细胞生长因子可刺激胶原酶活性以促进胶原降解，并可抑制TGF-β基因的过度表达，以及抑制肝细胞凋亡，从而起到抗肝纤维化的作用。此外它还可动员脂肪，有可能减轻脂肪肝的程度，但其临床疗效有待进一步验证。
诊断
脂肪肝的诊断主要依靠病史、临床表现及实验室检查，尤其是B超和CT具有一定特征，确诊有赖于肝活检。
病史 酒精性脂肪肝有长期酗酒史，尤其是酒精成分高的白酒。此外，还有肥胖、糖尿病、静脉高能营养、使用有关药物及接触毒物等。
临床表现。
实验室及其他辅助检查。
凡具备下述第1～5项和第6或第7项中任何一项者即可诊断为脂肪肝。
无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周140克，女性70克；
排除病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病。
除原发疾病临床表现外，有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征。
可有超重/内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征。
血清转氨酶和谷氨酰转肽酶水平可由轻至中度增高，通常以丙氨酸氨基转移酶升高为主
肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准
肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。
鉴别
应与其他常见肝病如病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、代谢性肝病、肝硬化等相鉴别。对局灶性脂肪肝，需与原发或继发性肝癌、肝血管瘤等占位性病变鉴别。
病毒性肝炎 脂肪肝患者肝内脂肪变性呈弥漫性分布，常需与病毒性肝炎等鉴别。病毒性肝炎患者除具有乏力、纳差、发热、恶心、呕吐、黄疸、尿黄等表现外，流行病学、病原学检查有助于确诊。
肝癌、肝血管瘤、肝脓肿、肝囊肿 局限性脂肪肝改变需与它们相鉴别。肝癌，尤其是小细胞肝癌和甲胎蛋白阴性的肝癌，很难与局限性脂肪肝鉴别。通常情况下小细胞肝癌多呈衰减，常有包膜影和门静脉侵犯。转移性肝癌多为超声增强，常见多结节，无门脉系统侵犯，CT显示肝癌多呈边界较清楚的密度减低区，加注造影剂后扫描组织对比增强。选择性肝动脉造影能较好地显示肿瘤血管或血管瘤。肝动脉造影虽然在鉴别肝血管瘤和肝癌时存在困难，但对于排除肝脓肿、肝囊肿等仍有一定价值。B超引导下肝穿刺活检是确诊各种肝内占位性病变的有效方法。