疾病名称

股骨颈骨折

常见名称

Pauwels型股骨颈骨折
股骨关节囊内骨折

英文名称

Femoral Neck Fractures

定义

股骨颈骨折（famoral neck fracture）指股嗇头以下至股骨颈基底部之间的骨折，除跨越基底部之外，全属关节囊内骨折。与其他骨折相比，股骨颈骨折具有患者年龄大、骨折部位特殊，产生的剪力大，骨折部位血供特殊，易发生骨折不愈合（15%左右）、股骨头缺血坏死（20%~40%）和塌陷的特点，是一种治疗比较困难的损伤。对股骨颈骨折的病理、治疗的研究已有400余年的历史，取得了长足进步，但因部位特殊仍有不少难题尚待解决。

1822年英国学者Astle yPaston Cooper认为股骨颈骨折后，股骨头丧失来自远端的全部血供，而圆韧带提供的血供太少；更由于无法对抗肌肉拉力，骨折面难以维持对合，因此骨折不连是无法避免的。1849年英国利物浦Tucker报告他对44具股骨上端血液供应的详细研究结果，否定了库柏对股骨颈骨折后股骨头将丧失全部血供的诊断。

小儿股骨颈骨折最早由Cromwell于1885年在美国北卡罗来纳医学杂志上报道1例。澳大利亚R.H.Russel于1838年报告2例。惠特曼1900年提出小儿股骨颈骨折的预后差，应予重视。1977年Canak报道6例平均随访17年的疗效分析，55%功能良好，25%差；其中发生體内翻21%，骨木连6.5%，骨骺早闭62%，头坏死43%。1986年香港Leung与Lam报道62例4~17岁股骨上端骨折，其中41例随访13~33年，发现扁平髋12%，髋内翻10%，骺移位或早闭5%，颈部增长15%，颈部缩短10%，有24%严重跛行。

1855年德国军医Stechew提出疲劳性骨折这一名词，首例有记录的股骨颈疲劳骨折的是1905年德国Blecher报道的，1963年Ernt报道13例青年士兵发生股骨颈疲劳性骨折。1966年英国Blickenstaff与Moiris发现新兵人伍训练后发生股骨颈疲劳性骨折的占3%。1972年R.C.Tood在老年股骨头标本中发现部分骨小梁有骨折后新骨堆积现象，提示老年骨质疏松在应力作用下可产生疲劳性骨折。

诊治

新鲜无移位骨折的治疗: 这些骨折属于稳定骨折，一般不需要特殊治疗。可嘱病人卧床，穿”丁”字鞋，伤肢呈外展位，做到三不：不下地，不侧卧，不盘腿。若能采用牵引对抗髋部肌群的收缩力则更好。8~12周后架双拐不负重下床活动，以后每I~2月拍X线片复查，至骨折坚固愈合。对不能充分合作的少年儿童，也可采用单腿髋上石裔裤固定2~3月。
新鲜移位骨折的治疗: 3周内的轻度移位的股骨颈骨折，无明显禁忌证者，原则上仍以闭合复位固定治疗效果较好。复位困难者可行手术切开复位内固定，亦可同时植骨。移植带血管蒂骨块或植人血管束以促进愈合，减少缺血性坏死头塌陷的发生率。1962年Jnder首先用股方肌肌骨辦移植内固定治疗股骨颈骨折，其后又有报道采用旋髂深血管蒂、髂骨瓣移植等治疗方法治疗股骨颈骨折。对移位显著的股骨颈骨折，因其血液循环破坏严重，复位后，也难以愈合，股骨头也极易坏死。此型治疗宜行人工股骨头置换或全髋关节置换术。

最早应用内固定方法治疗股骨颈骨折的是1850年Vonlangenbeck使用1枚螺钉固定、1897年Nicolaysen用钉固定后再用石膏裤固定。1898年Boekmann与Gilhte经侧方进路截断大粗隆后采用象牙栓固定，1899年、1903年比利时兰博特报道用2枚螺钉治疗35例，全部成功。1913年英国黑格罗夫和1919年法国P。Delbet在X线透视下用引导钉做螺钉内固定失败。美国T.T.Thomas（1921）、E.D.Martin（1921）与A.C.Kiug（代最早报道在X线下做经皮闭合旋人螺钉，因材料生锈而失败。1921年Thomas、1922年Martirl应用木螺丝做内固定获得良好的效果。其内固定的方法繁多，1974年Tronro列举文献中曾用内固定材料有76种，归纳起来有：

1931年Smith-Petersen报道了创用三刃钉，但因此种单根钉在生物力学效能上不能持久，对有移位的股骨颈骨折失败率几乎达到50%，不愈率达30%左右，股骨头坏死率为21%以上。此外，本钉对高位头下型骨折固定不牢，也不适合青少年及颈部粉碎性骨折者，而且可能损伤颈部残存血供，因而Frandsen等提出废除三刃钉的建议，目前临床上已有这种趋势。
多钉固定类：其中包括现在仍常用的Moore钉、Deyerle钉、Knowles钉、Neufeld钉、史氏钉、三角针等，此类固定钉直径较单钉细。对骨的损伤较小，利用多钉的布局在生物力学上取得优势，疗效较好，愈合率在80%以上，股骨头坏死率在15%以下。Rubin等对Knowles针进行生物力学试验，发现此针固定强度很好。
滑动式钉板固定装置类：此法20世纪40年代就被提出。第一个被较多采用的滑动式钉板是1955年Pugn设计的钉板，其钉与板间夹角为135°，随后Massie推荐150°而Frandsen也提出自己不同角度钉板的设计。Brown对不同角度的钉板观察效果无明显区别，其失败率为21%，失敗主要原因是复位不满意和操作技术不理想，其他学者使用滑移钉板的失败率也在21%~22%。此类内固定法操作难度大，手术创口大，晚期股骨头坏死率高，也不适合骨质疏松的老年人。
加压内固定类：其主要特点是所用的内固定钉带有螺纹，钉并非锤人而是钻人，具有良好的加压作用。分单钉和多钉两类：单钉如活动翼粗螺纹钉，多钉如Garden交叉螺纹钉、Smyth三角固定钉、带螺纹骨圆钉及弹簧加压螺纹钉等。此类内固定器材的优点是能对抗使骨折面分离的拉应力，而使骨折面能较好地对合，并且由于钉有螺纹，不易松动、退出或游走，从而避免了一些合并症。Adekevcke等用生物力学方法比较以上四类固定法，结果三刃钉固定强度仅为多针法的一半，加压钉板则介于两者之间。Reigstad等的比较结果显示，三刃钉抗弯强度类似加压钉板’而抗扭不及后者。
自人工股骨头问世以后，1951年Anderson亦将新鲜股骨颈骨折列人手术适应证。下列情况可考虑作人工股骨头置换术：

高位头下骨折或骨折粉碎严重；
复位失败；
骨折伴脱位
病理性骨折；
精神失常或帕金森病；
骨折后10小时内未能内固定或髙龄、生命短暂，骨折前仅能室内活动者。
陈旧性股骨颈骨折的治疗: 骨折已超过3周、或经过早期治疗骨折未愈合、或虽骨折愈合但股骨头又发生缺血性坏死塌陷等，可根据不同的病理变化、年龄、工作性质、全身情况，选择不同的截骨术、人工股骨头置换术或人工全瓶关节置换术等。

常用截骨方法有4种：

粗隆间移位截骨术（MomuirayorPutti截骨术。
粗隆下外展截骨术（Shanz截骨术）。
股骨头切除及粗隆下外展或截骨术（Batchelor）。
孟氏截骨术。
青少年股骨颈骨折的治疗： 原则上应采用牵引复位后闭合或切开行多针（骨圆针或螺纹针）内固定，不合作儿童可行单腿石耷裤固定2~3个月后复查。
常用的几种手术方法：

Smith-Petersen三刃钉固定术，
多枚斯氏针内固定股骨颈骨折。
单针或多针固定加股骨颈植骨术：

股方肌蒂骨瓣移植术；
缝匠肌蒂骨瓣移植术；
带旋髂深血管髂骨瓣移植术。

1967年，Meyers开始采用肌蒂骨瓣植骨术。使愈合率提高到90%以上，
股骨颈骨折的预后： 1822年英国AstleyAstonCooper认为股骨颈骨折后股骨头丧失来自远端的全部血供，而圆韧带提供的血供太少；更由于无法对抗的肌肉拉力，骨折面难以维持对合。因此，骨折不连是无法避免的，称其为”无法解决的骨折”。美国学者Nicholas Senn在1882年的一次学术会议上展示一具嵌插性骨折2年后死于肺炎的标本，发现该处无骨痂形成。他还用猫做了实验，认为骨折不愈合的主要原因是对位不佳和固定不良。在1883年学术会上他提出想用象牙或骨栓贯穿骨折处，但遭到反对。1904年Royal Whitman报道他在全麻下于下肢伸直位做外展内旋手法复位，并用石音裤固定治疗股骨颈骨折，骨折愈合率达40%。1927年，G.W.Uadbettei改良了复位手法，复位成功率有了显著提高，1949年英国Tucker报道对44例股骨上端血供的详细研究，否定了Cooper对股骨颈骨折后股骨头将丧失全部血供的论断。但股骨颈骨折后，愈合时间长、股骨头坏死率高，仍是存在的主要不良预后关键。

股骨颈骨折的愈合较慢，平均要5~6个月，而且骨折不愈合率较高，平均15%左右，骨折不愈合原因很多，与骨折的类型、移位程度、复位质量、固定情况及营养血管损伤情况、护理及全身状况均有一定关系。
股骨颈骨折后易发生股骨头缺血坏死，发生率一般在20%~40%，无论骨折是否愈合均可发生坏死。临床上股骨头坏死最早可出现在伤后2~3个月，最迟可达4年以上，故术后观察时间不得少于5年。
由于股骨颈解剖、生理的特殊性，股骨颈骨折的病人髋关节功能恢复较差，一般尽管妥善诊治，也只有一半的病人能获得满意的功能恢复，即行走、蹲坐自如，不痛、不跛。约15%的病人骨折不愈合，有20%~40%病人发生股骨头缺血坏死，还有部分病人出现髋关节创伤性关节炎。


1924年瑞典Lofberg等就指出骨折线走向与预后的关系。1935年德国F.Pauwcls提出股骨颈骨折后，骨折线的倾斜度越大，剪力越大，骨折不易愈合。1964年美国Boyd统计他治疗540例股骨颈骨折发生骨不连的报吿，Ⅱ型为12%，Ⅲ型为他认为只要改善内固定方法，愈合率即可提高。1941年Pridie提出复位骨折线与股骨干的交角大小与预后有关。当骨折线与骨干角小于37°时，股骨头坏死率高，大于40°时外侧骺动脉多未撕裂，股骨头不会坏死。1971年Garden指出骨折复位后骨折对线的重要性，提出股骨头、颈的X线即Garden力线指数（160°/180°为正常），对骨折愈合及股骨头是否发牛坏死有重要影响。

诊断

最后确诊需要髋关节正侧位X线检查，尤其对线状骨折或嵌插骨折更为重要。

鉴别