疾病名称

流行性出血热

常见名称

肾综合征出血热
出血热肾病综合征
出血性肾变病肾炎
朝鲜出血性肾病肾炎
出血性肾炎肾病
流行性肾病

英文名称

Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome

定义

肾综合征出血热（hemorrhagic fever with renal syndrome，
HFRS），又称流行性出血热（epidemic hemorrhagic fever）是由汉坦病毒（Hantan virus，HV）引起的，以鼠类为主要传染源的一种自然疫源性疾病。本病的主要病理变化是全身小血管广泛性损害，临床上以发热、休克、充血出血和肾损害为主要表现。典型病例病程呈五期经过。广泛流行于亚欧等国，我国为高发区。

诊治

本病治疗以综合疗法为主，早期应用抗病毒治疗，中晚期则针对病理生理进行对症治疗。“三早二就”仍然是本病治疗原则，即早发现、早期休息、早期治疗和就近治疗。治疗中要注意防治休克、肾衰竭和出血。

1 发热期

治疗原则：抗病毒、减轻外渗、改善中毒症状和预防DIC。


抗病毒

发热期患者，成人可应用利巴韦林1g/d加入10%葡萄糖液500ml中静滴，持续3~5天，能抑制病毒，减轻病情和缩短病程。
减轻外渗

应早期卧床休息，为降低血管通透性可给予芦丁、维生素C等，每日输注平衡盐溶液或葡萄糖盐水1000ml左右。高热、大汗或呕吐、腹泻者可适当增加。
改善中毒症状

高热以物理降温为主，忌用强烈发汗退热药，以防大汗而进一步丧失血容量，中毒症状重者可给予地塞米松5~10mg静滴，呕吐频繁者给予甲氧氯普胺10mg肌内注射。
预防DIC

高热、中毒症状和渗出征严重者，应定期检查凝血时间，处于高凝状态时可给予小剂量肝素抗凝，一般用量0.5~1ml/kg体重，6~12小时1次缓慢静脉注射。

2 低血压休克期

治疗原则：积极补充血容量、注意纠正酸中毒和改善微循环。


补充血容量

宜早期、快速和适量，争取4小时内血压稳定。液体应晶体和胶体相结合，以平衡盐为主，切忌单纯输入葡萄糖液。平衡盐液所含电解质，酸碱度和渗透压与人体细胞外液相似。临床上对休克较重患者，常用双渗平衡盐液（即每升各种电解质含量加一倍）能达到快速补充血容量的目的。这是由于输入高渗液体后能使外渗于组织的体液回流血管内达到快速扩容作用。胶体溶液常用低分子右旋糖酐、甘露醇、血浆和白蛋白。10%低分子右旋糖酐每日输入量不宜超过1000ml，否则易引起出血。由于本期存在血液浓缩，因而不宜应用全血。补充血容量期间应密切观察血压变化，血压正常后输液仍需维持24小时以上。
纠正酸中毒

主要用5%碳酸氢钠溶液，可根据二氧化碳结合力（CO₂CP）分次补充或每次60~100ml，根据病情每日给予1~4次，5%碳酸氢钠溶液渗透压为血浆的4倍，既能纠正酸中毒亦有扩容作用。
血管活性药和肾上腺糖皮质激素的应用

经补液、纠正酸中毒后，血红蛋白已恢复正常，但血压仍不稳定者可应用血管活性药物如多巴胺100~200mg/L静脉滴注。山莨菪碱具有扩张微血管、解除血管痉挛，可酌情应用。也可同时用地塞米松10~20mg静脉滴注。

3 少尿期

治疗原则为“稳、促、导、透”，即稳定机体内环境、促进利尿、导泻和透析治疗。


稳定内环境

由于部分患者少尿期与休克期重叠，因此少尿早期需与休克所致肾前性少尿相鉴别，若尿比重>1.20，尿钠<40mmol/L，尿BUN与血BUN之比>10：1，应考虑肾前性少尿。可输注电解质溶液500~1000ml，并观察尿量是否增加，亦可用20%甘露醇100~125ml静脉注射，观察3小时，若尿量不超过100ml，则为肾实质损害所致少尿，此时宜严格控制输入量。每日补液量为前一日尿量和呕吐量再加500~700ml。纠正酸中毒应根据CO₂CP检测结果，用5%碳酸氢钠溶液纠正。减少蛋白分解，控制氦质血症，可给予高碳水化合物、高维生素和低蛋白饮食，不能进食者每日输入葡萄糖200~300g。必要时可加入适量胰岛素。
促进利尿

本病少尿原因之一是肾间质水肿压迫肾小管，因此少尿初期可应用20%甘露醇125ml静脉注射，以减轻肾间质水肿，用后若利尿效果明显者可重复应用1次，若效果不明显，应停止应用。常用利尿药物为呋塞米（速尿），可从小量开始，逐步加大剂量至100~300mg/次，静脉注射。效果不明显时尚可适当加大剂量，4~6小时重复一次。亦可应用血管扩张剂如酚妥拉明10mg或山莨菪碱10~20mg静脉滴注，每日2~3次。
导泻和放血疗法

为预防高血容量综合征和高血钾，可以进行导泻。但必须是无消化道出血者。常用甘露醇25g，亦可用50%硫酸镁40ml或大黄10~30g煎水，每日2~3次口服。放血疗法目前已少用，对少尿伴高血容量综合征所致肺水肿，心衰患者可以放血300~400ml。
透析疗法

可应用血液透析或腹膜透析。透析疗法的适应证：少尿持续4d以上或无尿24h以上，或出现下列情况者：

明显氮质血症，血BUN>28.56mmol/L，有严重尿毒症表现者；
高分解状态，每日BUN升高>7.14mmol/L；
血钾>6mmol/L，ECG有高耸T波的高钾表现；
高血容量综合征。

4 多尿期

治疗原则：移行期和多尿早期的治疗同少尿期，多尿后期主要是维持水和电解质平衡，防治继发感染。


维持水与电解质平衡

给予半流质和含钾食物，水分补充以口服为主，不能进食者可以静脉注射。
防治继发感染

由于免疫功能下降，易发生呼吸道和泌尿系感染，若发生感染应及时诊断和治疗，忌用对肾脏有毒性作用的抗生素。

5 恢复期

治疗原则为补充营养，逐步恢复工作，出院后应休息1~2个月，定期复查肾功能，血压和垂体功能，如有异常应及时治疗。

6 并发症治疗

消化道出血

应注意病因治疗，如为DIC消耗性低凝血期，宜补充凝血因子和血小板。如为DIC纤溶亢进期，可应用氨基己酸或对羧基苄胺静脉滴注。肝素类物质增高所致出血，则用鱼精蛋白或甲苯胺蓝静脉注射。
中枢神经系统并发症

出现抽搐时应用地西泮（diazepam）或戊巴比妥钠静脉注射，脑水肿或颅内出血所致颅内高压应用甘露醇静脉注射。
ARDS

可应用大剂量肾上腺皮质激素地塞米松20~30mg每8小时1次静脉注射，此外应限制入水量和进行高频通气，或用呼吸机进行人工终末正压呼吸。
心衰肺水肿

应控制输液或停止输液，并用强心药毛花苷C、镇静药地西泮及扩张血管和利尿药物，还可进行导泻或透析治疗。
自发性肾破裂

进行手术缝合。

诊断

诊断依据主要依靠临床特征性症状和体征，结合实验室检查，参考流行病学资料进行诊断。


流行病学资料

包括发病季节，病前两个月内进入疫区并有与鼠类或其他宿主动物解除史。
临床特征

包括早期三种主要表现和病程的五期经过，前者为发热中毒症状，充血、出血、外渗征和肾损害。患者热退后症状反而加重。典型病例有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期。不典型者可越期或前三期之间重叠。
实验室检查

包括血液浓缩、血红蛋白和红细胞增高、白细胞计数增高、血小板减少。尿蛋白大量出现和尿中带膜状物有助于诊断。血清、血细胞和尿中检出肾综合征出血热病毒抗原和血清中检出特异性IgM抗体可以明确诊断。特异性IgG抗体需双份血清效价升高4倍以上者才有诊断意义。反转录-聚合酶链反应（RT-PCR）检测汉坦病毒的RNA有助于早期和非典型患者的诊断。

鉴别

发热期应与上呼吸道感染，败血症、急性胃肠炎和菌痢等鉴别。休克期应与其他感染性休克鉴别。少尿期应与急性肾炎及其他原因引起的急性肾功衰竭相鉴别。出血明显者需与消化性溃疡出血、血小板减少性紫癜和其他原因所致DIC鉴别。以ARDS为主要表现者应注意与其他原因引起者鉴别。腹痛为主要表现者应与外科急腹症相鉴别。