疾病名称

血胸

常见名称

胸腔积血

英文名称

Hemothorax

定义

由各种不同原因造成的胸腔内出血称为血胸(haemothorax)。血胸可以单独存在，也可与气胸同时存在，称为血气胸。大量血胸或血气胸压迫肺脏，使纵隔移位产生与气胸相同的病理生理变化外，主要表现为内出血征象。

诊治

特发性血胸一旦确诊即应安置粗口径的胸腔闭式引流，同时补充血容量。复张的肺组织可以贴补胸膜壁层血管达到止血目的。但治愈后有复发之可能。

自发性血气胸一经确诊即应卧床，补充血容量，尽快放置胸腔闭式引流，以达排气止血之目的。经内科保守治疗后仍出血不止，继续漏气或休克不能纠正，应紧急手术。闭式引流观察3～4h，若每小时引流出血液100ml以上，伴血压和血红蛋白有下降趋势者，也应紧急手术。

特发性血胸的手术指征：即有进行性血胸证据者，应立即开胸探查寻找出血的血管，予以结扎，必要时作肺楔形切除，对胸膜顶部出血点予以缝扎。电灼止血可以获得一定效果，但有复发出血的可能。胸管引流不能有效排出胸腔内积血时也应及早开胸手术，清除血凝块，并制止出血。可以预防胸膜腔内的纤维化。

近来，一些作者采用电视胸腔镜，吸净积血电灼或置钛夹止血取得良好结果。创伤性血胸的治疗主要是防止休克，对活动性出血进行止血，清除胸腔积血，防治感染。


进行性血胸：在进行输血、输液及抗休克治疗的同时及时进行开胸探查，根据术中所见对肋间血管或胸廓内血管破裂予以缝扎止血；对肺破裂出血做缝合止血，肺组织损伤严重时可行部分切除或肺叶切除术；对破裂的心脏、大血管进行修复。

对暂时不能确定是否有活动性出血时，应尽快安置胸腔闭式引流，以利进一步观察和判断，且可防止血液在胸腔内积
非进行性血胸：估计胸腔内积血少于200ml时，均可自行吸收。不需穿刺抽吸。积血量超过200ml时，应早期进行胸腔穿刺，尽量抽尽积血，促使肺膨胀，改善呼吸功能。对于500ml以上的血胸，我们主张早期安置胸腔闭式引流。可以尽快排出积血和积气，使肺及时复张，也是预防胸内感染的有力措施，同时有监测漏气及活动出血的作用。
凝固性血胸：最好在出血停止后数天内剖胸，作较小开胸切口，清除血块及附着于肺表面之纤维蛋白膜。术后放置闭式引流，并作低压负压吸引，行呼吸功能锻炼，促使肺早日膨胀。小量凝固性血胸，可在数月内吸收，无需特殊处理。若血块已机化形成纤维胸时，应争取早期手术作纤维板剥脱。
感染性血胸：若已继发感染应及时放置闭式引流，排除积脓，并保持引流通畅。同时大剂量全身应用对致病菌敏感的抗生素，避免慢性脓胸的形成。
注意事项：应注意的是，无论任何类型的血胸均不适合用止血药物进行止血治疗，换句话讲，止血药物对防止血胸的出血是无效的，否则会导致严重的不良后果。

诊断

血胸的诊断比较容易，在创伤的病人发现胸部叩诊浊音时，应立即怀疑血胸的诊断，用针在腋中线第6肋间做诊断性胸腔穿刺，抽到血液即可作出诊断。在有条件的情况下，和病人的情况许可时，让病人取用直立位或半卧位行胸部X线检查，可进一步明确血胸或血气胸的严重程度。

有下列情况者提示出血仍在继续应高度警惕：


患者处于严重休克状态伴有明显呼吸困难，患侧肋间隙增宽，叩诊浊，气管及纵隔向健侧移位，周围血液血红蛋白往往低于90～100g/L。
开放性胸部创伤伴休克状态，有大量血液随呼吸从伤口涌出；
胸腔穿刺抽得的血液很快凝固(肯定不是误刺入血管)，则说明胸内有活动性出血；
经输血补液后，血压不回升或升高后又迅速下降；
重复测定人体周围血血红蛋白、红细胞计数、红细胞比容，呈进行性持续下降；
胸膜腔穿刺抽不出血，但内出血症状加重，X线胸片显示胸膜腔阴影继续增大；
放置胸腔闭式引流后，每小时引流量超过200ml并持续2h以上，或24h引流血液超过1000ml；
胸腔引流血液色鲜红，温度较高，其血红蛋白测定及红细胞计数与周围血液相近似。

鉴别

横膈破裂：胸部创伤后横膈破裂，胃疝入胸腔，患者可出现呼吸困难、休克等症状，X线胸片显示胸腔下部液气平面，可误诊为伤性血气胸，仔细阅片可见到胃轮廓影，下胸部有时可听到胃肠蠕动音，放置胃管注入造影剂可协助鉴别。
陈旧性胸腔积液：病史不详的陈旧性胸腔积液患者，发生胸外伤后的胸片显示胸部积液阴影，可误诊为外伤性血胸，胸腔穿刺抽得黄色液体或陈旧性血性液体可以区别。
创伤性乳糜胸：创伤性血胸大多发生于创伤后早期，少数迟发性创伤性血胸可发生于伤后5～18天。创伤性乳糜胸常发生于创伤后约2周，与迟发性血胸可以相混淆，但前者引流量与饮食关系密切，乳糜激发试验可以协助鉴别。胸腔穿刺采集标本的性质和乳糜试验可以鉴别。
脓胸：胸腔内积血可以引起中等度体温增高及血白细胞增多，须与血胸继发感染形成的脓胸相鉴别。血胸继发感染后的表现有：

高热、寒战、疲乏、出汗，白细胞计数明显升高并可出现中毒颗粒；
胸穿抽得积血涂片红白细胞正常比例为500∶1，如白细胞增多，红白细胞比例达到100∶1时，即可定为已有感染；
将胸腔抽出液1ml放于试管内，加蒸馏水5ml，混合后放置3min，如上部溶液为淡红色而透明，表示无感染，如溶液呈混浊或出现絮状物则多已继发感染；
将胸液作涂片检查和细菌培养，并作抗菌药物敏感测定，可以协助鉴别对治疗作出指导。