疾病名称

肝性脑病

常见名称

肝性昏迷
Gaustad综合征
分流术后脑病
“分流性”高胆红素血症综合征
门脉系统脑病
暂时性自体中毒综合征
门脉-体循环性脑病
肝脑综合征
hepato-cerebral综合征
肝昏迷

英文名称

Hepatic Encephalopathy

定义

肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）过去称为肝性昏迷（hepatic coma），是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。

诊治

去除HE发作的诱因、保护肝脏功能免受进一步损伤、治疗氨中毒及调节神经递质是治疗HE的主要措施。


及早识别及去除HE发作的诱因

慎用镇静药及损伤肝功能的药物 镇静、催眠、镇痛药及麻醉剂可诱发肝性脑病，在肝硬化特别是有严重肝功能减退时应尽量避免使用。当患者发生肝性脑病出现烦躁、抽搐时禁用鸦片类、巴比妥类、苯二氮草类镇静剂，可试用异丙嗪、氯苯那敏（扑尔敏）等抗组胺药。
纠正电解质和酸碱平衡紊乱 低钾性碱中毒是肝硬化患者在进食量减少、利尿过度及大量排放腹水后的内环境紊乱，是诱发或加重肝性脑病的常见原因之一。因此，应重视患者的营养支持，利尿药的剂量不宜过大，大量排放腹水时应静脉输入足量的白蛋白以维持有效血容量和防止电解质紊乱。HE患者应经常检测血清电解质、血气分析等，及时纠正低血钾或碱中毒等。缺钾者补充氯化钾；碱中毒者可用精氨酸溶液静脉滴注。每日入液总量以不超过2500ml为宜。肝硬化腹水患者的入液量应加控制（一般约为尿量加1000m1），以免血液稀释、血钠过低而加重昏迷。
止血和清除肠道积血 上消化道出血是肝性脑病的重要诱因之一。止血措施参见上消化道出血章节。清除肠道积血可采取以下措施：乳果糖、乳梨醇或25％硫酸镁口服或鼻饲导泻，生理盐水或弱酸液（如稀醋酸溶液）清洁灌肠。
预防和控制感染 失代偿期肝硬化患者容易合并感染，特别是对肝硬化大量腹水或合并曲张静脉出血者应高度警惕，必要时予抗生素预防性治疗。一旦发现感染应积极控制感染，选用对肝损害小的广谱抗生素静脉给药。
其他 注意防治便秘。门体分流对蛋白不耐受者应避免大量蛋白质饮食。警惕低血糖并及时纠正。
减少肠内氮源性毒物的生成与吸收

限制蛋白质饮食 起病数日内禁食蛋白质（I～Ⅱ期肝性脑病可限制在20g/d以内），神志清楚后从蛋白质20g/d开始逐渐增加至1g/（kg·d）。植物蛋白较好，因其含支链氨基酸较多，且所含非吸收性纤维被肠菌酵解产酸有利氨的排出。限制蛋白质饮食的同时应尽量保证热能供应和各种维生素补充。
清洁肠道 特别适用于上消化道出血或便秘患者，方法如前述。
乳果糖或乳梨醇 乳果糖（lactulose）是一种合成的双糖，口服后在小肠不会被分解，到达结肠后可被乳酸杆菌、粪肠球菌等细菌分解为乳酸、乙酸而降低肠道的pH值。肠道酸化后对产尿酸酶的细菌生长不利，但有利于不产尿酸酶的乳酸杆菌的生长，使肠道细菌所产的氨减少；此外，酸性的肠道环境可减少氨的吸收，并促进血液中的氨渗入肠道排出。乳果糖的疗效确切，可用于各期肝性脑病及轻微肝性脑病的治疗。其剂量为每日30～60g，分3次口服，调整至患者每天排出2～3次软便。不良反应主要有腹胀、腹痛、恶心、呕吐等，此外，其口感甜腻，使少数患者不能接受。亦可用乳果糖稀释至33.3％保留灌肠。乳梨醇（lactitol）是另一种合成的双糖，经结肠的细菌分解为乙酸、丙酸而酸化肠道。乳梨醇的疗效与乳果糖相似，但其甜度低，口感好，不良反应亦较少。其剂量为每日30～40g，分3次口服。
口服抗生素 可抑制肠道产尿素酶的细菌，减少氨的生成。常用的抗生素有新霉素、甲硝唑、利福昔明（rifaximin）等。新霉素的剂量为2～8g/d，分4次口服。口服新霉素很少吸收，但长期使用有可能致耳毒性和肾毒性，不宜超过1个月。每日口服0.8g甲硝唑的疗效与新霉素相似，但其胃肠道不良反应较大。利福昔明口服不吸收，效果与新霉素相同，每日剂量为1.2g。
益生菌制剂 口服某些不产尿素酶的有益菌可抑制有害菌的生长，对减少氨的生成可能有一定作用。
促进体内氨的代谢

L-鸟氨酸-L-门冬氨酸（ornithine-aspartate，OA） 是一种鸟氨酸和门冬氨酸的混合制剂，能促进体内的尿素循环（鸟氨酸循环）而降低血氨。每日静脉注射20g的OA可降低血氨，改善症状，不良反应为恶心、呕吐。
鸟氨酸-α-旷酮戊二酸 其降氨机制与OA相同，但其疗效不如OA。
其他 谷氨酸钠或钾、精氨酸等药物理论上具降血氨作用，以往曾在临床上广泛应用，但至今尚无证据肯定其疗效，且这类药物对水电解质、酸碱平衡有较大影响，故近年临床已很少使用。
调节神经递质

GABA/BZ复合受体拮抗剂 氟马西尼（flumazenil），可以拮抗内源性苯二氮卓所致的神经抑制。对部分Ⅲ～Ⅳ期患者具有促醒作用。静脉注射氟马西尼起效快，往往在数分钟之内，但维持时间很短，通常在4小时之内。其用量为0.5～1mg静脉注射；或1mg/h持续静脉滴注。
减少或拮抗假神经递质 支链氨基酸（BCAA）制剂是一种以亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸等BCAA为主的复合氨基酸。其机制为竞争性抑制芳香族氨基酸进入大脑，减少假神经递质的形成，其疗效尚有争议，但对于不能耐受蛋白质的营养不良者，补充BCAA有助于改善其氮平衡。
人工肝

用分子吸附剂再循环系统（molecular absorbent recycling system，MARS）可清除肝性脑病患者血液中部分有毒物质、降低血胆红素浓度及改善凝血酶原时间，对肝性脑病有暂时的、一定程度的疗效，有可能赢取时间为肝移植作准备，尤适用于急性肝功能衰竭患者。生物人工肝的研究近年有一定进展，期望可在体外代替肝的部分生物功能。
肝移植

肝移植是治疗各种终末期肝病的一种有效手段，严重和顽固性的肝性脑病有肝移植的指征。
重症监护

重度肝性脑病特别是暴发性肝功能衰竭患者，常并发脑水肿和多器官功能衰竭，此时应置患者于重症监护病房，予严密监护并积极防治各种并发症。维护有效循环血容量、保证能量供应及避免缺氧。注意纠正严重的低血钠。保持呼吸道通畅，对深昏迷者，应作气管切开排痰给氧。用冰帽降低颅内温度，以减少能量消耗，保护脑细胞功能。也可静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水药以防治脑水肿。

诊断

1～4期HE的诊断可依据下列异常而建立：


有严重肝病和（或）广泛门体侧支循环形成的基础；
出现精神紊乱、昏睡或昏迷，可引出扑翼样震颤；
有肝性脑病的诱因；
反映肝功能的血生化指标明显异常及（或）血氨增高；
脑电图异常。


轻微HE的诊断依据可有：


有严重肝病和（或）广泛门体侧支循环形成的基础；
心理智能测验、诱发电位、头部CT或MRI检查及临界视觉闪烁频率异常。


早期诊断试验（智力检测试验）

对于肝性脑病早期临床表现不典型者，除需认真检查、密切观察病情外，尚需行下述几种方法进行检查，有助于早期诊断。


数字连接试验：随意地把25位阿拉伯数字印在纸上，嘱病人用笔按自然大小用线连结起来，记录连接的时间，检查连接错误的频率。方法简便，能发现早期患者，其异常甚至可能早于脑电图改变，并可作为疗效判断的指标。
签名试验：可让患者每天签写自己名字，如笔迹不整，可发现早期脑病。
搭积木试验 如用火柴搭五角星，或画简图，或做简单的加法或减法。


临床诊断

结合实验室检查进行综合分析。主要根据患者：


有严重的肝病和（或）广泛的门-体分流（门静脉高压症或门体分流术后）的病史、临床表现及肝功能检查异常。
出现一系列神经、精神症状。
并常伴有血氨升高和（或）支/芳氨基酸比例下降或倒置。
脑电图或视觉诱发电位的异常并排除其他原因。
脑脊液压力及常规检查正常；即可做出诊断。
如能找到引起肝性脑病的诱因者更有利于诊断。


脑水肿的诊断

脑水肿通常根据颅内压升高的征象来判断。但病人处于Ⅳ期肝性脑病（深昏迷）时颅内高压特点常不明显，易把此期各种表现都归因于肝性脑病而忽略脑水肿的存在，以致不少患者生前漏掉了脑水肿的诊断。如果肝性脑病患者昏迷程度加深、血压升高、脉缓而洪、呼吸深快、球结合膜明显水肿，用甘露醇等脱水剂治疗可迅速见效，脑水肿的诊断即可成立。此外，头部CT和磁共振成像检查对诊断脑水肿都有帮助。用颅内压监护器监测颅内压是当前应用的重要技术。

鉴别

有少部分HE患者肝病病史不明确，以精神症状为突出表现，易被误诊。故对有精神错乱患者，了解其肝病史及检测肝功能等应作为排除HE的常规。HE还应与可引起昏迷的其他疾病，如糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染和镇静药过量等相鉴别。