疾病名称

葡萄胎

常见名称

水泡状胎块

英文名称

Hydatidiform Mole

定义

妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串形如葡萄，称为葡萄胎，也称水泡状胎块（hydatidiforrn mole）。葡萄胎分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎两类，多数为完全性葡萄胎。

诊治

清宫

葡萄胎一经确诊，应及时清官。清官前应仔细作全身检查，注意有无休克、子痫前期、甲状腺功能亢进、水电解质紊乱及贫血等。必要时先对症处理，稳定病情。清官应由有经验医师操作。通常选用吸刮术，具有手术时间短、出血少、不易发生子宫穿孔等优点，比较安全。即使子宫增大至妊娠6个月大小，仍可选用吸刮术。由于葡萄胎子宫大而软，清官时出血较多，也易穿孔，应在手术室内进行，在输液、备血准备下，充分扩张官颈管，选用大号吸管吸引。待葡萄胎组织大部分吸出、子宫明显缩小后，改用刮匙轻柔刮宫。为减少出血和预防子宫穿孔，可在术中应用缩宫素静脉滴注。但目前对使用缩宫素的时机尚有争议，般推荐在充分扩张官颈管和开始吸宫后使用，以免滋养细胞压入子宫壁血窦，导致肺栓塞和转移。子宫小于妊娠12周可以一次刮净，子宫大于妊娠12周或术中感到一次刮净有困难时，可于一周后行第二次刮宫。

在清宫过程中，有极少数患者因子宫异常增大或操作不规范等原因造成大量滋养细胞进入子宫血窦，并随血流进入肺动脉发生肺栓塞，出现急性呼吸窘迫，甚至急性右心衰竭。及时给予心血管及呼吸功能支持治疗，般在72h内恢复。为安全起见，建议将子宫大于妊娠16周的葡萄胎患者转送至有治疗妊娠滋养细胞疾病经验的医院进行清宫。

组织学诊断是葡萄胎的确诊方法，需要强调葡萄胎每次刮宫的刮出物必须送组织学检查。取材应注意选择近宫壁种植部位新鲜无坏死的组织送检。
卵巢黄素化囊肿的处理

因囊肿在葡萄胎清官后会自行消退，一般不需处理。若发生急性扭转，可在B型超声或腹腔镜下作穿刺吸液，囊肿也多能自然复位。如扭转日寸间较长发生坏死，需作患侧附件切除术。
预防性化疗

葡萄胎是否需要预防性化疗尚存在争议。般不作常规推荐，其理由是常规应用会使约80%葡萄胎患者接受不必要的化疗。有研究发现，对有高危因素的葡萄胎患者给予预防性化疗不仅可减少远处转移的发生，且能减少子宫局部侵犯。因此预防性化疗特别适用于有高危因素且随访困难的葡萄胎患者。预防性化疗的时机尽可能选择在清官前或清官时，一般选用甲氨蝶呤、氟尿嘧啶或放线菌素-D等单一药物，多少疗程为宜尚无统一规定，有认为应化疗至hCG正常。预防性化疗不能替代随访。部分性葡萄胎一般不作预防性化疗。
子宫切除术

单纯子宫切除只能去除葡萄胎侵入子宫肌层局部的危险，不能预防子宫外转移的发生，所以不作为常规处理。年龄较大、无生育要求者可行全子宫切除术，应保留两侧卵巢。子宫小于妊娠14周大小者可直接切除子宫。手术后仍需定期随访。
葡萄胎合并重度妊高征的处理

若葡萄胎合并有重度妊高征，血压达160/110mmHg，特别是有心力衰竭或子痫时，应先对症处理，控制心衰，镇静、降压、利尿，待病情稳定后再行清宫。但也不宜多等，因为不清除葡萄胎，妊高征也难以控制。

诊断

凡有停经后不规则阴道流血，妊娠呕吐严重且出现时间较早，妇科检查子宫大于停经月份、变软、不能触及胎体、不能听到胎心者，应怀疑葡萄胎。妊娠早期出现子痫前期症状，出现双侧卵巢囊肿及甲状腺功能亢进征象，均支持诊断。若在阴道排出物中见到葡萄样水泡组织，诊断基本成立。下列辅助检查能明确诊断。


超声检查： B型超声检查是诊断葡萄胎的重要辅助检查方法，最好采用经阴道彩色多普勒超声。完全性葡萄胎的典型超声影像学表现为子宫明显大于相应孕周，无妊娠囊或胎心搏动，宫腔内充满不均质密集状或短条状回声，呈“落雪状”，若水泡较大而形成大小不等的回声区，呈“蜂窝状”。子宫壁薄，但回声连续，无局灶性透声区。常可测到两侧或一侧卵巢囊肿，多房，囊壁薄，内见部分纤细分隔。彩色多普勒超声检查见子宫动脉血流丰富，但子宫肌层内无血流或仅为稀疏“星点状”血流信号。部分性葡萄胎官腔内可见由水泡状胎块所引起的超声图像改变及胎儿或羊膜腔，胎儿常合并畸形。近年发现部分性葡萄胎在声像图上可出现胎盘组织中有局灶性囊性结构和妊娠囊横径增加的改变。
绒毛膜促性腺激素（hCG）测定： 正常妊娠时，受精卵着床后数日形成滋养细胞并开始分泌hCG。随孕周增加，血清hCG滴度逐渐升高，于妊娠8~10周达高峰，血清hCG滴度持续1~2周后逐渐下降。葡萄胎时，滋养细胞高度增生，产生大量hCG，血清hCG滴度通常高于相应孕周的正常妊娠值，而且在停经8~10周以后，随着子宫增大仍继续持续上升，利用这种差别可作为辅助诊断。但也有少数葡萄胎，尤其是部分性葡萄胎因绒毛退行性变，hCG升高不明显。常用的hCG测定方法是血β-hCG放射免疫测定和尿hCG酶联免疫吸附试验。葡萄胎时血hCG多在100 000U/L以上，最高可达1000 000U/L，且持续不降。但在正常妊娠血β-hCG处于峰值时较难鉴别，可根据动态变化或结合超声检查作出诊断。

近年发现，hCG分子在体内经各种代谢途径生成各种hCG相关分子，包括糖基化hCG、缺刻hCG、游离β亚单位 游离缺刻β亚单位和β核心片段等。正常妊娠时，血液中的主要分子为完整hCG，尿液中为β核心片段，而葡萄胎及妊娠滋养细胞肿瘤产生更多的hCG相关分子，因此同时测定血液和尿液中的完整hCG及其相关分子，有助于葡萄胎及妊娠滋养细胞肿瘤的诊断和鉴别诊断。
流式细胞仪测定： 完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体，部分性葡萄胎为三倍体。
其他检查： 包括胸部X线摄片、血常规、出凝血时间、血型及肝肾功能等；

鉴别

流产： 葡萄胎病史与先兆流产相似，容易混淆。先兆流产有停经、阴道流血及腹痛等症状，妊娠试验阳性，B型超声见胎囊及胎心搏动。葡萄胎时多数子宫大于相应孕周，hCG水平持续高值，B型超声检查显示葡萄胎特点。
双胎妊娠： 子宫大于相应孕周的正常单胎妊娠，hCG水平略高于正常，容易与葡萄胎混淆，但双胎妊娠无阴道流血，B型超声检查可以确诊。
羊水过多： 一般发生于妊娠晚期，若发生于妊娠中期，因子宫迅速增大，需与葡萄胎相鉴别。羊水过多时无阴道流血，hCG水平在正常范围，B型超声检查可以确诊。