疾病名称

巨人症

常见名称

垂体性巨人症
垂体性巨人发育
Neurath-Cushing 综合征

英文名称

Gigantism

定义

巨人症是婴儿和儿童期全身性生长过度，造成巨人畸形。巨人症有两种不同疾病所致，性腺功能减退和垂体功能亢进引起生长激素分泌过多，使软组织增生和骨骼生长速度加快，长度增生，身高远远超过正常范围，表现为巨人，生长激素分泌过多始于青春期之后，骨骺已闭合时，则表现为肢端肥大。性腺功能减退的巨人病儿是由于睾丸切除或睾丸未降不发育造成的功能丧失，此型巨人，表现下半身明显比上半身长，体型瘦高，缺乏男性第二特征，男性乳房发育，外生殖器发育不良，骨骺闭合迟缓。

垂体性巨人是垂体前叶嗜酸性粒细胞瘤引起，此种婴儿和幼儿性巨人症，长时间内显示生长快速，但骨骼的成熟可正常或延迟，并有性发育延迟，儿童期罕见。过多的生长激素促肾小管的重吸收增加，使血磷浓度升高，血钙及碱性磷酸酶多属正常。往往尿钙排出增加。生长激素浓度升高，刺激骨膜下新骨形成，并促使骨骺软骨增生，骨、软骨及骨膜连接部有唇状突出，骨内膜亦有新骨形成。

诊治

本症是一种慢性进展性疾病，可因心血管病和呼吸道疾患而使死亡率增加2～3倍。治疗生长激素分泌瘤，一是解决占位性病变所引起的体征和症状，如头痛、视力改变；二是将GH分泌和IGF-1水平转为正常，尽可能保存腺垂体功能，具体指标是血清IGF-1降为正常，葡萄糖负荷后血GH可转为正常（<10μg/L甚至<5μg/L）。治疗主要措施有三：


手术治疗

应作为首选，经蝶显微外科操作下，将肿瘤完全切除。蝶鞍内微腺瘤（<10mm）最适宜手术切除，而大腺瘤（>10mm）尤其向鞍上发展或伸向海绵窦者手术治愈率降低。术后基础血浆GH应<2.5μg/L，葡萄糖负荷后血浆GH应<1μg/L（可作为治愈标准）。微腺瘤切除后痊愈率可达90％，而大腺瘤则少于50％，手术并发症有尿崩症、脑脊液鼻漏、脑膜炎、腺垂体功能减退。
放射疗法

作为术后残余肿瘤的辅助治疗。放疗的缺点是不能使肿瘤迅速缩小、改善视力和减少GH分泌。放疗包括常规高电压照射，总量45～50Gy，每周5次，共4～5周，疗效一般需要2～10年才能显示。放疗经5～10年可导致腺垂体功能减退，尤其原先已经垂体手术者。α粒子照射需要有回旋加速器，提供90Gy，对微腺瘤和大腺瘤分别经3年和5年使血浆GH<5μg/L，腺垂体功能减退症见于1/3患者。质子束放疗可提供120Gy，1/3患者可在2年内血浆GH<5μg/L，但在平均2～8年后可发生腺垂体功能减退症。伽玛刀为立体放疗，适用于垂体小病变，可防止视交叉、视神经和海绵窦结构的损伤，但其疗效尚待证实，副作用有头发脱落、视力丧失、垂体卒中、嗜睡、性格改变等。
药物治疗

溴隐亭为多巴胺D2受体激动剂，在患者中可降低血GH、IGF-1、PRL，改善临床症状（多汗、软组织肿胀、头痛、疲乏、血压降低、左室射血分数增加），改善视野，有利于糖尿病控制，剂量一般偏大，20～40mg/d，分4次口服，但1/3患者无效。由于此药对GH的抑制不完全，停药后可复发，故宜在术后、放疗尚未达效前应用以缓解临床症状。副作用有头晕、乏力、恶心、呕吐、便秘、直立性低血压、幻觉、随意运动障碍等。
奥曲肽为生长抑素类似物，半衰期约90分钟，可抑制生长素脉冲式分泌达8小时，可降低血浆GH（<5μg/L）和IGF-1水平。奥曲肽50～100μg，一日3次，皮下注射，经数周后可迅速改善临床症状，如多汗、头痛、乏力、感觉异常等；较长时期治疗后软组织肿胀消失，肿瘤缩小，亦可减轻心血管并发症如心力衰竭、高血压、心律失常等。长期奥曲肽治疗可缩小腺瘤，以经蝶鞍手术。副作用为恶心、腹部不适、腹泻、脂泻和胆石症等。也可合用DA激动剂溴隐亭或培高利特（pergolide）或卡麦角林（cabergoline）和奥曲肽，使GH<2.5μg/L、IGF-1达正常值而收效。
GH受体拮抗剂培维索孟（pegvisomant）可抑制受体二聚体化和构象改变，从而阻断GH信号发放，减少IGF-1生成，改善症状，尤其是糖耐量减退和糖尿病，但不能使垂体肿瘤缩小，GH分泌反而可增加。一日10～20mg，皮下注射，为此可与奥曲肽合用而收效。应注意监测肝酶活性，副作用有头痛、感冒综合征、注射部位反应。

肢端肥大症患者为达到满意治疗往往需要多种治疗途经的相互配合，以提高治疗效果。关于异位GHRH综合征治疗，应作有关肿瘤切除和（或）化疗等。

总之，在不适宜或拒绝手术治疗，肿瘤未压迫视神经和交叉，以及手术放疗失败者可用药物治疗，以保障腺垂体功能，一般药物治疗有效、安全，并能耐受良好，提高生活质量。

诊断

从起病到确诊往往延搁5～10年，诊断主要根据身高、典型面貌、肢端肥大、内脏增大、内分泌代谢紊乱证据和影像学检查异常。肢端肥大症为缓慢进展，累及心血管、代谢和骨骼关节肌肉的疾病，早期诊断有一定困难。24小时GH水平总值较正常值高出10～15倍，GH分泌脉冲数增加2～3倍，基础GH水平增加达16～20倍（正常值<5μg/L）；IGF-1（正常值<2.5ng/ml）升高可反映24小时GH分泌总体水平，可作为筛选和疾病活动性指标，也可作为本症治疗是否有效的指标。TRH、LHRH兴奋试验可有GH反常升高；GHRH、生长抑素不能改变GH水平；葡萄糖负荷（100g）后GH不能降低到正常值（0～5μg/L），可反而升高。下丘脑垂体区CT、MRI对诊断有较大帮助；CT、MRI不仅适用于颅脑病变而且亦可探查胸腔、腹腔等部位的病变。为确定本症患者是否还有腺垂体其他功能改变需要做整个垂体的功能检测如PRL、FSH/LH、TSH、ACTH及其相应靶腺功能测定。

鉴别

应与皮肤骨膜肥厚症、空泡蝶鞍等鉴别。

皮肤骨膜肥厚症的X线表现主要为：四肢骨骨膜增生及骨干增粗，呈对称性，以胫腓骨和尺桡骨为主。骨膜早期呈锯齿状，随病程进展相互连接呈层状；骨膜以骨干远端最明显，且渐向近端蔓延，一般不累及骨骺和干骺端。

空泡蝶鞍多见于女性，尤以中年以上较胖的多产妇为多。头痛是最常见的症状，有时剧烈，可有轻、中度高血压。少数病人有视力减退和视野缺损，可呈向心性缩小或颞侧偏盲，良性颅内压增高症（假性脑肿瘤），可伴有视神经乳头水肿及脑脊液压力增高。部分病人有脑脊液鼻漏。少数病人伴有垂体功能低下，可呈轻度性腺和甲状腺功能减退，及高泌乳素血症。垂体后叶功能一般正常，但在个别小儿中可出现尿崩症。儿童中可伴有骨骼发育不良综合征。