（一）诊断诊断原发性FSGS需要两个基本要素，即在病理上确定病灶一周灶节段性背小球硬化(至少要有一个节段性硬化灶)及在临床上除外继发性因素。
由于FSGS病变局灶节段性分布的特点,在病理工作中易被漏诊。FtiiSno等人的研究结果提示:若常规切片光镜下观察，FSGS的诊断率仅为31.5%,若为连续切片则提高至71.8%，若将肾活检全部组织切片均详细观察则为81.7%。因此，应首先保证肾活检组织标本的制作规范:标本中的肾小球数目应大于10个，组织学切片厚度不超过3μm，有HE、PAS、Masson及PASM等染色，理想的切片数应为15张以上（临床怀疑者应增加切片)?应坚持即使仅见1个节段性硬化也应予诊断的原则。
诊断及鉴别诊断的简易流程可见图9-3-7-34
(二）病理分型目前国际上尚无一致的分型，比较公认的有:经典型、周缘型、尖端型及塌陷型。经典型指节段性硬化分布在肾小球血管极，周缘型指节段性硬化分布在除血管极和尿极以外的肾小球其他部位,这两型较为常见，但也有肾脏病专家认为在实际病理诊断时更易见到这两型出现在同一患者中，难以截然分开(而且受病变肾小球切片角度影响），因而称作海合型或未定型尖端型指病变局限于肾小球尿极，较少见。塌陷型指肾小球毛细血管襻塌陷伴上皮细胞增生及空泡变性，较少见，有时，部分患者伴有节段性内皮细胞增生和弥漫性系膜细胞增生，则分别被称为内皮细胞增生型和系膜增生型，这两型常与其他亚型重叠，能否被称为独立的亚型尚有争议。
因此,虽然如何分型尚无完全统一的意见，但为了指导实际及便于学术交流，目前国际上仍肯定就FSGS形态学进行分型的尝试。
在我国，符合国情的值得借鉴的诊断及分型标准是2001年寒全国肾活检病理诊断研讨会上拟定的肾活检病理诊断标准指导意见，它将原发性6型：门部病变(经典型）、周缘部病变(周缘型）、尖端型、塌陷型、细胞型(伴节段性内皮细胞及系膜细胞増生)。系膜增生型(伴弥漫性系膜增生)。但在临床实际应用过程中，应注意这只是对寒FSGS6种病变的形态学描述，各种病变有重叠的可能，而且这只是一个指导性意现，在实际工作中只能作为有价值的参考，而不能作为分型的绝对标准。
在国际上，目前影响最大的是由几位著名的国际肾脏病理学家组成的尤作组提出的FSGS病理分型工作建议，它给出了原发性FSGS常见的病变名称的定义(如t局灶、节段、黏连、塌陷等)并将其分为5个亚型(表9-3-7-1)。
这一分型建议是目前最为系统的FSGS病理分型标准，具有定义淸楚、简便易行的优点，但存在以下问题:
人为划分痕迹明显,划分依据略显牵强。如此绝对地划分亚型，目前尚缺乏大宗临床资料(在患者的临床特点、治疗反应及预后等方面)的强有力的证据支持。其中，特别是在多重病理改变共存于同一患者时,优先诊断塌陷型、尖端型,是没有强力客观证据支持的。
该建议指出，诊断尖端型要先行除外门部型，而在门部型的诊断时,又要先行除外尖端型，这表现出相互矛盾，在实际病理珍断时难以拿握。
细胞型的定义过于宽泛，不强调硬化,既违背了FSGS的本质定义,也不能与某些局灶增生性肾小球肾炎、不典型的毛细血管内增生性肾小球肾炎(轻型或恢复期仅表现为节段性病变)鉴别。
以50%划分门部型和非特异型也有些勉强(受节段性硬化肾小球数量及截面角度影响)。因此,包括美国在内的一些重点肾脏病理中心,也仅仅是借盛这一建议，并未完全采纳。将来，只有进一步深人研究才能使分型更加准确和实用。
因此，在一致认为应当分型,但对如何分型存在分歧的背景下,我国目放的FSGS病理诊断工作应参考上述建议同时保留全面的病理描述,以待在有更为明确的认识时予以修正、更新。
(三）鉴别诊断病理形态学诊断确立后，对于原发性FSG到鉴别诊断，应包括以下几个方面(图9-3-7-1):
在病因上尽可能寻找继发性因素:若可以找到本节病因中所列出的引起继发性的疾病(详见相应各章节)，一般不再诊断原发性FSGS。
在临床上还应尽可能明确家族史，对于家族中具有相同或类似的患者，应首先考虑遗传性FSGS。但是，由于在遗传性FSGS患者中，存在常染色体隐性遗传以及极少数的不外显的显性遗传，临床常规手段难以将其从原发性FSGS中鉴别出来，而将其列入原发性FSGS。目前难以回避的现实性难题。但是,对于疗效不好的原发性FSGS患者,在条件许可时，应主动筛查其突变基因。
在除外上述情况后，还应注意除外其他肾小球疾病引起的类似病理改变，如：IgA肾病、狼疮性肾炎、轻链沉积病、Alport综合征等。其中，特发性膜性肾病伴FSGS的病变最为复杂，因为现在的认识无法证实FSGS的病变是膜性肾病进展的结果还是两种疾病同时或先后发生在同一患者身上(见本章第六节)；另外,还有部分学者提出Clq肾病是一种特殊形式的FSGS,也未获得公认(见本章第四节)。在这一组疾病的鉴别过程中,需要强调的是，除临床资料非常重要外,免疫荧光及透射电镜检査是必不可少的。
最后，本病还要与肾小球微小病变(minimalchangedisease,MCD)及轻度系膜增生性肾小球肾炎相鉴别。这是由于本病的局灶节段性特点，在肾活检或病理切片时未取到节段性硬化的肾小球而造成误诊，对于此类患者，在以下情况时应高度警惕FSGS的可能:
以蛋白尿为主要临床表现的原发性肾小球疾病，光镜下肾小球病变轻微，但肾小球体积增大,或存在球囊黏连、灶状肾小管萎缩、肾间质纤维化；
初步诊断为MCD或轻度系膜增生性肾小球肾炎的肾病综合征患者，经相应正规的糖皮质激素治疗无效;
在电镜下，见到足突与肾小球基底膜分离(detach)，或在患者尿中，找到脱落的足细胞(不属于临床常规检査)。在出现上述情况时，对这类患者的肾组织标本应增加连续切片，必要时重复肾活检。