疾病名称

肾血管性高血压

常见名称

英文名称

Renovascular Hypertension

定义

肾血管性高血压(renovascular hypertension，RVH占高血压人群的1％～5％。主要由于肾动脉狭窄引起肾脏的血流减少，可激活肾素-血管紧张素系统，导致血压升高及心功能不全；而进行性的管腔狭窄可能导致肾脏缺血，引起进行性肾实质破坏和肾功能降低等肾结构和功能的改变，导致肾功能衰竭。无症状的人群发病率为7％。在因其他动脉粥样硬化行血管造影术的人群中的患病率在28％（冠脉造影患者）至50％（外周血管造影患者）之间，患者死亡最常见的原因是心脏事件。患者生存率也随动脉粥样硬化的进程而显著下降，据资料显示对于诊断性心导管病人中发现肾动脉狭窄≥50％的患者与其他病人相比，4年随访存活率分别为65％与86％（P＜0.001）。

诊治

肾血管性高血压以介入治疗和手术治疗为主，但有全身血管病变者疗效不佳。


术前准备

目前常使用血管紧张素转化酶抑制剂如卡托普利(巯甲丙脯酸)、[}-肾上腺素能受体阻滞剂如普萘洛尔(心得安)、钙离子通道拮抗剂如硝苯地平(硝苯吡啶)等。
介入治疗

经皮腔内血管成形术(pei‘cutaneotls transiLlminal angioplasty，PTA)：最适宜于纤维肌性发育异常。对单侧肾动脉粥样硬化(非钙化、非闭塞性)的肾动脉狭窄以及大动脉炎、PTA术后复发性狭窄以及手术后的吻合口狭窄者均是其适应证。方法为经股动脉插入带囊导管，再行肾动脉选择性插管，胀大囊袋以扩张狭窄部位。
经皮血管内支架置放术(per’cutanerols stent placement in vessel)。
手术治疗手术原则为尽量保存肾，使血流恢复通畅。采用的手术方法有以下几种：

血管重建手术：常用的手术有肾动脉病变内膜剥除术，肾动脉狭窄段切除吻合术，血管壁成形术(用人造血管片修补和扩大血管腔)，搭桥(或旁路)手术，即将人造血管或自体大隐静脉连接于肾动脉和主动脉之间。
自体肾移植：主要适用于大动脉炎引起的腹主动脉一。肾动脉开口处狭窄，腹主动脉有严重病变者不适宜。肾动脉全程狭窄、萎缩或发育不全的肾为禁忌。方法为将患肾移植至同侧髂窝，肾动脉与髂内动脉对端吻合，肾静脉与髂总静脉或髂外静脉端侧吻合，输尿管不切断。
肾切除术：患肾萎缩小于健肾1／2以上，或功能严重丧失，而对侧肾大小正常，功能良好，可切除患肾。肾动脉狭窄可使患肾功能受损，在严重高血压时可对两肾都有影响，切除患肾要慎重。过去采用开放肾切除术，近年常采用腹腔镜肾切除术。

诊断

根据病史、症状和体检资料，首先应排除肾外性疾病、肾实质性高血压和原发性高血压。疑为肾血管性高血压的病人作进一步的检查，确立诊断。


排泄性尿路造影：采用快速注射连续静脉尿路造影法，注射造影剂后最初5分钟内以分钟间隔连续摄片，以后按常规摄片。主要显示：

两肾大小的差异，患肾长度较健肾短1.0 cm以上；
两肾肾盂显影时间的差异，患肾显影时间迟缓；
两肾肾盂显影浓度的差异，患肾显影较淡，而15分钟后患肾显影可能较健侧为浓，消失较慢，这是因为患肾血流量较小，肾小球滤过率较低，肾小管内水的再吸收增加；
输尿管切迹。
放射性核素肾图：肾血管性高血压影响。肾功能，肾图可出现异常，表现为低功能或无功能，曲线的血管段、分泌段减低，排泄段延长。有时侧支循环形成，肾图可完全正常。此外，核素示踪双肾动态摄影显示患肾灌注相和放射性高峰延迟，放射性核素分布低于健肾。
多普勒超声检查：可显示患肾体积小于健肾，若肾动脉狭窄，则显示血管起始段血流流道变细，可测及高速血流，阻力指数较高，但是在肾内小动脉阻力指数往往降低；若发生闭锁，则患肾的肾内血流明显减少或消失。
数字减影、腹主-肾动脉造影：腹主-肾动脉造影是目前确诊肾血管性高血压的金标准，手术治疗的必要依据。以经皮穿刺股动脉插管法的应用为最广泛，主要显示腹主动脉、肾动脉及其分支和实质期的影像形态。可见腹主动脉异常变化，累及_侧或两侧肾动脉开口，肾动脉及其分支呈狭窄或闭锁。肾动脉狭窄时，可以观察狭窄的部位、范围、程度以及有无狭窄后扩张征象。不同的病变性质，X线影像可有各种改变。在部分病例还需进行选择性或超选择性动脉造影。数字减影血管造影术(DSA)可消除与血管影像无关的其他影像(如骨骼、软组织阴影)，使血管像显影更清晰。
螺旋CT血管成像和磁共振血管成像：螺旋CT可以在单次呼吸之间完成全部的扫描，在动脉期即可获得所有的数据以进行任何一个平面的血管重建，尤其适用于肾动脉近段的狭窄。磁共振血管成像在诊断肾动脉狭窄的敏感性和特异性均高；由于不用碘造影剂，对碘过敏者有特殊意义。
血浆肾素活性测定：抽取病人周围血标本，用放射免疫技术测定血浆肾素活性，明显增高者约80 %为肾血管性高血压。也可经皮穿刺股静脉插入导管，分别抽取两侧肾静脉及肾静脉开口上、下方的腔静脉血，患肾静脉血的肾素活性较健侧为高，并可测定两侧肾静脉血的肾素活性比值，评价手术后效果和预后。
药物试验：临床上常作血管紧张素阻滞试验，用血管紧张素转化酶抑制剂卡托普利(巯甲丙脯酸，captopril)25 mg，口服，30分钟后，血浆肾素活性增高，血压下降，可作为肾血管性高血压的佐证。以往常用的分肾功能试验如Howard试验等，因方法繁杂而诊断率不高。目前已少用。

鉴别