疾病名称

甲状腺功能减退症

常见名称

甲状腺功能低下症
甲状腺机能减退症
甲低症
甲状腺功能低减症
甲状腺机能减退
黏液性水肿
粘液水肿
甲减
甲低

英文名称

Hypothyroidism

定义

甲状腺功能减退症（hypothyroidism，简称甲减）是由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征，其病理特征是黏多糖在组织和皮肤堆积，表现为黏液性水肿。

诊治

不论是甲状腺性甲减还是下丘脑性、垂体性甲减，用甲状腺激素治疗效果良好。除了抗甲状腺药物及甲状腺次全切除术引起的暂时性甲减外，其他原因所致的甲减应长期服用甲状腺激素。


原发性甲减的治疗

制剂的选择：

左甲状腺素钠(L-T₄)：左甲状腺素钠(L-T₄)作用迟缓而持久，起效较慢，病人易耐受。1次/d，服用方便，且剂量易于掌握。左甲状腺素钠(L-T₄)在外周组织脱碘，产生足量的碘塞罗宁(T3)满足生理需要，是治疗甲减的理想制剂，现已成为治疗甲减的首选药物。而且左甲状腺素钠(L-T₄)的半衰期长达7天，吸收相对缓慢，即使漏服1天也无多大影响，可以于漏服的次日加服1天的剂量。
干甲状腺粉(片)：是由动物甲状腺干燥粉末加工而成，主要含T₄和T₃。部分病人仍使用干甲状腺粉(片)治疗，效果也很好。但干甲状腺粉(片)所含甲状腺激素来源于动物甲状腺，与人的甲状腺比较，动物甲状腺中T₃所占比例较大。干甲状腺粉(片)中极大量的T₃导致吸收后短期内T₃超过生理所需剂量。
左旋T₃：作用快、持续时间短，仅用于T₃抑制试验、黏液性水肿昏昏迷的抢救、甲状腺癌术后需要停药检查时。
替代治疗的具体办法：原发性甲减是一种慢性长期性疾病，可以逐渐使代谢恢复正常，不要求短期内纠正。左甲状腺素钠(L-T₄)的初始剂量取决于甲减的严重程度、年龄及身体状况。年轻、无心血管及其他疾病的轻至中度甲减患者可以给予完全替代剂量，即0.5～1.3µg/kg标准体重。这样的剂量可以使T₄的浓度逐渐升高，随后T3浓度缓慢升高，病人不会出现任何不良反应。伴心脏病尤其是发生过心肌梗死的患者，应从小剂量开始，起始量每天12.5～75µg。每隔2～3个月后，经过细致的临床和实验室评估后，增加12.5µg。治疗目的是使血T₃、T₄水平恢复正常，原发性甲减患者血TSH水平恢复正常。治疗多长时间后症状开始改善取决于剂量的大小。中重度甲减患者的早期反应是尿量增加，如果原有低钠血症，血钠水平会升高。随后脉率增快，脉压差增大，食欲改善，便秘消失，声嘶逐渐改善，皮肤、头发数月后才能恢复正常。足量替代治疗6周后血游离T4恢复正常，血TSH需要较长时间，大约3个月。少数情况下，如黏液性水肿昏昏迷者、合并急性感染或其他严重疾病可能会发展成黏液性水肿昏昏迷的甲减患者，需要迅速纠正甲状腺功能，一般成人可以单次静脉内给予左甲状腺素钠(L-T₄) 300～500µg，可在24h内使血中T4升至正常水平。第2天用100µg，第3天以后每天给予50µg，直至病情好转能够口服药物后，减为通常维持剂量。如果最初病人能够口服，也可以给予左旋T₃，25µg/12h，左旋T3起效更快。由于代谢速率急速增加，可能会导致垂体-肾上腺皮质负担过重，对接受大剂量甲状腺激素的患者可适当补充糖皮质激素，可用氢化可的松5mg/h静脉输注，以防肾上腺皮质功能不全或危象的发生。
监测替代治疗的效果：原发性甲减患者甲状腺激素剂量是否合适，通过测定血TSH，易于监测。用敏感的检测方法测得的TSH在正常范围，即0.5～5.0mU/L。TSH在正常范围，原发性甲减患者所有临床表现和生化异常均会消失。
某些情况下剂量的调整：经过最初6个月的治疗后，应重新摸索剂量，这是因为甲状腺激素水平恢复正常后，对T4的代谢清除率会增加。一般情况下应每年监测TSH，保证病人应用合适的剂量。如果TSH超过正常范围，且排除了病人未正规服药这一因素，甲状腺激素的剂量应稍作调整，6周后复查TSH，了解调整后的剂量是否合适。在某些情况下，甲状腺激素的需要量会发生变化。接受雄激素作为乳腺癌辅助治疗的妇女，替代治疗应减少；孕妇左甲状腺素钠(L-T₄)的需要量增加50%～100%，产后数周内恢复原来剂量。某些药物如硫糖铝、氢氧化化铝、硫酸亚铁、洛伐他汀、各种树脂对左甲状腺素钠(L-T₄)有吸附作用，如果与这些药物同时服用或存在肠道疾病会影响肠道对左甲状腺素钠(L-T₄)的吸收，需增加剂量。某些药物如利福平、卡马西平、苯妥因等可增加左甲状腺素钠(L-T₄)的代谢清除率，胺碘酮抑制T₄向T₃的转换，与这些药物合用时剂量亦应增加。
继发性甲减的治疗 ： 下丘脑性、垂体性甲减患者主要补充甲状腺激素和肾上腺激素，应先补充肾上腺皮质激素。下丘脑性、垂体性甲减患者TSH不能作为监测替代治疗效果的可靠指标，应使FT₄达到正常范围的中点之上。甲状腺激素的剂量及调整与原发性甲减相同。
亚临床甲减的治疗 ： 关于亚临床甲减的治疗，各家看法不一。有人认为为预防亚临床甲减发展成临床甲减，尤其是病人TSH大于14～20mU/L，且TPOAb有中等度升高时，可予替代治疗。另有人认为亚临床甲减无症状的持续时间可能会很长，有些病人在替代治疗后，可能会使心绞痛加重，或出现心律不齐，故主张不予治疗。
老年甲减的治疗 ： 对老年甲减的治疗更应从小剂量开始，逐渐谨慎加量，尤其是有心血管疾病的患者，对补充的甲状腺激素耐受性较差，剂量增加过快或剂量过大，可致代谢亢进，增加心肌耗氧量，有可能引起心绞痛或心肌梗死。对年轻甲减患者，甲状腺激素维持量是使T₄、TSH恢复正常，对老年甲减患者使T₄恢复正常即可，不必使TSH降至正常。
黏液性水肿昏昏迷的治疗： 排除其他原因所致昏迷，临床诊断确立后，尽早开始治疗，不必等待实验室检查结果(如甲状腺激素测定)。治疗的目的是提高甲状腺激素水平，控制威胁生命的合并症。

甲状腺激素替代治疗：此时甲状腺激素替代治疗的目的是尽早使血中T₃、T₄水平恢复正常。病人因为肠黏膜水肿，口服给药吸收不稳定，较好的办法是静脉注入大剂量甲状腺激素可以降低病死率，但有引起心律失常或心肌缺血的危险。因此，对有冠状动脉粥样硬化性心脏病的病人，处理较困难。但相对于威胁生命的黏液性水肿昏昏迷而言，抢救后者更为重要。一般成人可以单次静脉给予左甲状腺素钠(L-T₄) 300～500µg，可在24h内使血中T4升至正常水平。第2天用100µg，第3天以后每天给予50µg，直至病人好转能够口服药物后，减为通常维持剂量。如果最初病人能够口服，也可以给予左旋T3，25µg/12h，左旋T3起效更快。也有人主张开始静脉内给予左甲状腺素钠(L-T₄) 500µg，同时或随后6～8h用左旋T₃ 10～25µg，原因是此时病人外周组织中T₄向T₃的转换减慢，尤其是存在明显的并发症时，最初几天内应加用少量T₃。大剂量使用甲状腺激素时，有必要进行心电监护，当出现心律不齐或心肌缺血时，及时减少用量。如为下丘脑、垂体引起的甲状腺功能减退，在用甲状腺激素的同时，应该加用肾上腺皮质激素，以免发生肾上腺危象。
对症支持治疗：

纠正缺氧及二氧化化碳潴留：呼吸减慢，换气降低导致缺氧及二氧化化碳潴留，应监测血气分析，必要时给氧。一旦发现有呼吸衰竭的征象，就应气管内插管或气管切开，使用人工呼吸机。
抗休克：如有低血压及休克，需要抗休克药，必要时输血，但应注意甲状腺激素及升压药有协同作用，患者对升压药较敏感，仅肾上腺素药物能引起心律不齐，更应慎用。
控制液体入量：甲状腺功能减退严重者，液体需要量较正常人少，如无发热，每天补液量500～1000ml即可。低血钠时限制水量，如血钠很低，可用少量高渗盐水。
纠正低血糖：开始用50%葡萄糖静脉推注，以后用葡萄糖静脉滴注维持。
防治感染：仔细寻找感染灶，可行血、尿常规和血、尿培养及胸片检查。部分病人对感染的反应差，体温不高，白细胞升高不明显，容易漏诊。
糖皮质激素：原发性甲状腺功能减退者，肾上腺皮质储备功能差；垂体功能减退者，除甲状腺功能减退外，肾上腺皮质功能亦减退。可每天用氢化可的松100～300mg静脉滴注，持续约1周。
对症治疗：多数低体温患者，用甲状腺激素治疗可使体温恢复正常。一般保温只需盖上被子或毛毯，或稍提高室温即可。过度加温保暖可使周围血管扩张，增加氧耗，易致循环衰竭。一般护理如翻身、避免异物吸入、防止尿潴留均很重要。
孕妇甲减的治疗 ： 孕妇左甲状腺素钠(L-T₄)的需要量增加50%～100%，左甲状腺素钠(L-T₄)需要量增加的原因：由于高孕激素血症使血液中甲状腺激素结合蛋白(TGB)水平增高；甲状腺功能不足使得HCG不能发挥作用；胎盘水平T₄脱碘不足。在治疗中，患者应每3个月检查1次，以确保TSH水平仍然正常或者应该进行适当的调整。在分娩之后，左甲状腺素钠(L-T₄)应在数周内恢复到原来剂量，并于产后6～8周复查。

诊断

甲减的症状和体征。
实验室检查血清TSH增高，FT4减低，原发性甲减即可以成立。进一步寻找甲减的病因。如果TPOAb阳性，可考虑甲减的病因为自身免疫甲状腺炎。
实验室检查血清TSH减低或者正常，TT4、FT4减低，考虑中枢性甲减。做TRH刺激试验证实。进一步寻找垂体和下丘脑的病变。

鉴别

贫血 ： 应与其他原因的贫血鉴别。
蝶鞍增大： 应与垂体瘤鉴别。原发性甲减时TRH分泌增加可以导致高PRL血症、溢乳及蝶鞍增大，酷似垂体催乳素瘤。可行MRI鉴别。
心包积液： 需与其他原因的心包积液鉴别。
水肿 ： 主要与特发性水肿鉴别。
低T3综合征： 也称为甲状腺功能正常的病态综合征（euthyroid sick syndrome，ESS），指非甲状腺疾病原因引起的伴有低T3的综合征。严重的全身性疾病、创伤和心理疾病等都可导致甲状腺激素水平的改变，它反映了机体内分泌系统对疾病的适应性反应。主要表现在血清TT3、FT3水平减低，血清rT3增高，血清T4、TSH水平正常。疾病的严重程度一般与T3降低的程度相关，疾病危重时也可出现T4水平降低。ESS的发生是由于：5’脱碘酶的活性被抑制，在外周组织中T4向T3转换减少；T4的内环脱碘酶被激活，T4转换为rT3增加，故血清T3减低，血清rT3增高。