内容
（本文作者：西山煤电集团公司职工总医院 郭文胜等） 前交叉韧带(ACL) 损伤会造成膝关节不稳和继发半月板、关节软骨损害, 影响日常工作生活。ACL 重建成为普遍采用治疗的方法, 近年采用腘绳肌肌腱重建ACL 较为流行,它具有切口小, 手术对伸膝装置无干扰等优点。笔者自2007 年6 月至2009 年5 月,在关节镜下用半腱肌与股薄肌重建ACL 30 例,取得了满意的短期疗效,现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 临床资料:本组30 例患者中男性22 例,女性8 例;年龄22～54 岁,平均38 岁。受伤原因:运动伤12 例,交通伤18 例。新损伤16 例,陈旧性损伤14 例;术前症状有跛行30 例,上下楼梯乏力28 例。体检: Lachman 试验阳性30例,轴移试验阳性28 例。磁共振成像(MRI) 检查:ACL 完全断裂26 例,部分断裂4 例。
1. 2 手术方法:常规膝前外侧入路,插入关节镜按顺序进行检查,明确ACL 损伤部位、程度及合并损伤。采用刨削器刨削增生的滑膜、交叉韧带残端及髁间窝瘢痕组织,显露ACL 的骨附着部。对半月板破裂行部分切除。观察髁间窝情况,如果狭窄则将其扩大成形。患肢置于手术台上屈膝屈髋,在胫骨结节内下一横指处做长3 cm 的纵行切口,分离出“鹅足”,找出半腱及股薄肌腱,并潜行分离,用取腱器切取18～24 cm 长肌腱,剔除两腱肌性及毛糙部分,220不可吸收线在其两端编织缝合并留牵引线,反折成四股,测量周径后在15～20 N 力下预张15 min ,盐水纱布包裹备用。屈膝90°,标准前内、前外入路,保留1～2 mm ACL 下止点残端,从前内侧入路置入胫骨隧道瞄准器,将胫骨瞄准器与胫骨矢状面呈25°角,与胫骨平台夹角为45°,以残端中心点为中心,钻入导针。以上止点偏后上方右膝11 点钟位、左膝1 点钟位,距后壁7 mm 处为中心,钻入定位导针,用与腱周径相同的空心钻沿导针制作胫骨和股骨隧道。从胫骨隧道经关节腔向股骨隧道引入导丝。选择相应的Endobutton。对折后肌腱套在Endobutton 上,顺牵引针沿胫骨、股骨方向,将移植肌腱置入,翻转Endobutton ,经隧道外口拉紧重建韧带胫骨端的引线,镜下观察重建韧带的位置和张力良好后,屈膝40°拧入胫骨隧道挤压螺钉。将韧带牢固地挤压在骨隧道壁上,使其与胫骨紧密接触。本组早期2 例患者采用2 枚门型钉在胫骨隧道外固定肌腱末端,9例患者采用普通螺钉固定,余28 例均采用可吸收挤压螺钉固定。镜下检查重建韧带位置良好,且Lachman 试验阴性后缝合皮肤切口。
1. 3 术后康复与随访:术后支具伸直位固定2 周,进行股四头肌肌肉训练及髌骨内推训练。术后3 周起进行膝关节活动度训练,术后6 周活动度超过90°。术后佩带可调支具12 周,期间以关节活动度及膝关节周围肌肉的肌力训练为主。术后3 个月后可以慢跑,术后6 个月可逐渐参加体育活动。如果合并有内侧副韧带损伤则术后3 周支具固定于伸直位,然后进行膝关节活动度的训练。术后定期随访,检查膝关节活动度、股四头肌力、前后向稳定性。
2 结 果
术后患者伤口均Ⅰ期愈合,术后1 、3 、6 、12 个月定期随访,本组均获得随访,平均7.5 个月。术后3 个月膝关节活动范围均超过120°,无伸膝受限,后抽屉试验Ⅰ度阳性2例,其余为阴性。所有患者主观评价膝关节功能明显改善,对治疗结果满意。
3 讨 论
前后交叉韧带传统治疗由于技术上不成熟以及对交叉韧带功能了解不深,予非手术治疗或切开重建,遗留关节不稳和疼痛等并发症多见。随着微创技术的发展,关节镜下同时重建前后交叉韧带陆续有许多成功的报道。随着对膝关节生物力学的进一步认识及固定方法的改进,自体绳肌肌腱由于其良好的生物学性能、供区并发症少、关节镜下微创植入、固定方法可靠和临床应用效果良好等优点被广泛认同。采用半腱肌腱、股薄肌腱移植重建ACL 的优点: ①较少的供区后遗症; ②很少发生髌股关节疼痛; ③术后膝关节僵硬和关节活动受限的发生率较少。缺点: ①在切取半腱肌腱和股薄肌腱时,可能会出现长度不够或者切断肌腱; ②半腱肌腱和股薄肌腱长度的不可预测性; ③肌腱的弹性较大且缺乏硬度; ④ 术后较易出现骨隧道增宽的现象。