内容
（本文作者：中国医学科学院整形外科医院 杨月娥） 色素痣是一种常见的皮肤良性肿瘤, 人体表面可有数目不等的色素痣, 一般无需治疗。而先天性巨痣是一种较少见的皮肤肿瘤, 因其有恶变倾向,因此主张早期彻底治疗, 密切随访。一般认为出生时即存在的任何部位面积达到144 cm*2, 或体表面积达900 cm*2, 或未达到此面积但生长部位特殊或手术治疗复杂者均可称为先天性巨痣。由于面积较大或者部位特殊, 患者不仅皮肤紧张度增加, 而且存在很大的心理对抗性, 2006 年5 月—2007 年11 月, 我科应用刃厚皮片切削法、扩张器埋植、扩张皮瓣转移切除修复等方法治疗先天性巨痣患儿10 例, 现总结护理体会如下。 1 临床资料 本组10 例先天性巨痣患儿, 年龄2～9 岁, 平均5.4 岁, 一般状况良好, 发育正常。发病部位基本在躯干, 检查多见前胸部、后背、颈肩部大片皮肤呈黑色改变, 表面平整, 长有毛发, 色素深浅不一, 边缘不规整, 约占体表面积的23%～27%。利用刃厚皮片切削法治疗7 例, 使用扩张器埋植、扩张皮瓣转移切除修复法治疗2 例, 使用刃厚皮片切削法+扩张器埋植、扩张皮瓣转移切除修复法综合治疗1 例, 移植的皮片全部一期存活, 皮瓣色泽、质地良好; 采用刃厚皮片切削法治疗的患儿, 创面愈合佳, 其中1 例有较浅的色素沉着。无术后并发症出现。 2 护理 2.1 术前护理 2.1.1 心理护理由于患儿年龄小, 理解能力差而逆反心理较强, 对手术配合的重要性认识不足, 容易造成手术失败; 家长对手术风险和远期效果心存顾忌, 担心对孩子造成不良身心影响, 因此术前做好患儿及其家长的心理护理显得十分重要。护理人员术前通过一些视频材料及促进患儿与同病房小伙伴交流等现场说教方式, 帮助患儿建立战胜困难、追求形态美的信心。对家长的担心要给予耐心细致的讲解,对于刃厚皮片分次切削术患儿家长, 告诉其手术将是多次的, 通过定期适量、多次的切削, 去除黑痣皮肤的表皮层, 可以大大减少痣细胞的数量, 控制巨痣的发展, 并有防止其恶变的可能, 而结果仅可能遗留轻微的瘢痕; 对于扩张器埋植术患儿家长, 告诉其先将扩张器埋植于皮下层, 但不会损伤深面的血管和神经, 通过定期向扩张器内注射生理盐水使皮肤扩张以获得“额外”的皮肤, 为巨痣切除修复提供皮源。让患儿及其家长对手术方式、术后恢复效果、术后注意事项有全面了解, 使其坚定信心, 配合好治疗及护理工作。经实施上述护理后, 患儿及其家长的心理状态逐步适应, 能以积极的心态迎接手术, 确保手术成功。 2.1.2 术前准备本组10 例先天性巨痣患儿, 在前胸部、后背、颈肩部有大片皮肤改变, 长有毛发、色素深浅不一、边缘不规整, 尤其患儿黑痣多微突出于皮肤, 表面粗糙, 毛发分布细密, 尤其是皮肤皱褶内的毛发更加难于进行术前准备。故在备皮时要尽量避免采取备皮刀剃毛发, 最好使用小手术剪剃除, 以免损伤皮肤表面, 造成手术失败。刃厚皮片分次切削术患儿备皮区要超出拟切削区5 cm 以上, 扩张器埋植术患儿因要求进行皮下的潜行剥离, 备皮区需超出切口边缘区域10 cm 以上, 以免影响术中操作。术前以1∶20 的稀释碘伏浸泡、冲洗术区, 以尽可能清除术区积垢, 减少术后并发症发生。 2.2 术后护理 2.2.1 心理护理由于巨痣的面积大、范围广, 整体治疗周期较长, 常需要多次的手术处理才能达到较满意的疗效, 且对于扩张器埋植术治疗的患儿, 每次术后要进行一系列的治疗, 容易产生焦虑、恐惧心理, 表现为每次操作前出现不配合现象。如对于扩张器埋植术治疗的患儿, 每次扩张器内注水都会对患儿造成疼痛, 使患儿产生焦虑、紧张、恐惧情绪, 表现为操作前哭闹等。要向患儿及其家属耐心宣教多次手术的必要性、重要性, 通过分散患儿注意力, 如听音乐、看小人书、看卡通片等, 或采用鼓励加奖励的方法, 以取得患儿对治疗的积极配合, 使治疗达到预期目标。 2.2.2 局部渗液的护理刃厚皮片分次切削术患儿的皮肤切削区面积较大, 切削的层次又恰好位于表皮层与真皮层的交界, 扩张皮瓣转移术患儿皮下分离的面积又较大, 术后3～5 d 为渗液出现的高峰期,包扎敷料容易透湿。护理中要注意对此类患儿的巡视和观察, 注意渗液量和颜色, 防止发生皮下出血。若发现异常情况要及时告知医生, 以便医生及时给患儿换药或对皮瓣进行处理, 减少术后感染和避免皮瓣坏死, 以确保手术成功。 2.2.3 红外线烘烤期护理刃厚皮片分次切削术患儿的皮肤切削区面积较大, 术后5～7 d 打开包扎敷料, 仅保留最底层的油纱, 用红外线烘干创面, 每次15～20 min, 每日2 次, 保持创面干燥直至结痂自行脱落。红外线烘烤过程中注意予患儿使用眼罩, 加强眼部保护, 防止视力受损。烘干创面皮肤时, 要注意保持15 cm 左右的距离, 防止局部皮肤烫伤。 2.2.4 负压引流的观察本组对于扩张皮瓣转移术的患儿要加强引流液的观察, 注意引流液量和颜色。由于患儿年龄小, 引流管管径不能过粗且负压要求不能过大, 密切观察引流管是否通畅, 防止引流管堵塞; 及时倾倒引流液, 确保负压引流通畅, 减少皮瓣下淤血。本组患儿在治疗中未发生上述并发症。 2.2.5 扩张皮瓣和转移皮瓣血运观察皮瓣指压反应时间延长或皮肤苍白、发凉则表示皮瓣动脉供血障碍。定期检查扩张器的饱和程度, 正确区分扩张器正常饱和程度与皮瓣肿胀。扩张器正常饱和程度为皮肤稍有胀感、能耐受; 皮肤异常肿胀时皮肤多紧绷发亮, 严重者可有疼痛出现, 若出现此种情况应及时通知手术医生。扩张皮瓣转移术后注意观察患儿皮瓣的颜色、肿胀情况, 监测生命体征。若局部皮瓣出现动脉供血不足或静脉淤血, 以及发热等全身症状,应及时向医生报告, 做相应的处理。患儿因对疼痛等各种刺激较敏感, 加强指压反应时间监测, 正确判断皮瓣的血供。本组患儿在治疗中, 皮瓣血运正常, 无出现供血障碍或静脉淤血。 2.2.6 扩张器注水的护理扩张器植入的患儿, 拆线后可根据情况开始向扩张器注水, 每周2 次。一次注入生理盐水量不可过多, 以扩张皮瓣紧张而无明显苍白为宜, 量过大会影响血液循环, 注水时要严格无菌操作, 本组患儿每次注入20～40 ml。边注射边了解患儿有无局部肿胀或疼痛, 以不引起患儿疼痛等不适症状为宜。注水过程中要观察皮肤有无破溃,扩张器有无外露及扩张器有无渗漏等情况。如肿胀明显, 可以抽出少许注射盐水至感觉舒适为宜。该组患儿未出现渗漏及肿胀情况。 2.3 出院指导饮食要以高营养、易消化的食物为主, 禁食含色素多的食物; 避免阳光照射和搔抓切口, 可以辅助应用抗瘢痕药物, 预防瘢痕产生; 告知患儿及其家属术后1 周后可做一些适当运动, 但不能过于剧烈。对于实施刃厚皮片分次切削术的巨痣患儿, 因需分多次切削。考虑到创面渗液对幼儿的影响, 一般1 次切削面积不超过体表面积的5%。两次手术间隔不小于1 个月。要求患儿间隔期间保持术区皮肤清洁干燥, 防止感染。对于扩张器埋植、扩张皮瓣转移切除修复术患儿, 告知患儿及其家属保持手术切口清洁, 如发现皮瓣发红或坏死应及时到医院就诊, 切不可自行处理; 术后1 周不做剧烈的运动, 如运动量过大, 刚愈合的伤口有可能再次裂开和感染。