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急性重型颅脑损伤患者早期护理中的肺保护策略
内容
（本文作者：佛山市三水区人民医院神经外科 王芳英等） 急性肺损伤(acute lung injury，ALI)和急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distresssyndrome,ARDS)是指由心源性以外的各种肺内肺外因素所导致的急性、进行性顽固性缺氧性呼吸功能不全。由于重型颅脑损伤后多种因素可导致ALI 和ARDS。我们对186 例重型护脑损伤患者，入院时针对引起肺损伤的各个环节进行护理干预，旨在通过针对性的护理过程，减少ALI 及ARDS 的发生，使患者有更好的治疗转归。现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2005 年1 月～2007 年10 月我科收治的重型颅脑损伤病例286例。男205例，女71 例，年龄12～86 岁,平均39.1 岁。均为重型颅脑损伤，格拉斯哥昏迷评分(GCS)为3～8分。脑挫裂伤并颅内血肿160例，脑挫裂伤77例，颅内血肿38 例，蛛网膜下腔出血11 例；合并胸部伤36 例，其中肋骨骨折19例，肺挫伤9 例，血气胸7例。外伤原因:交通事故伤占76.8%，坠落伤及其他占23.2%。 1.2 ALI /ARDS 的判断：临床表现 均在伤后2～5 天内发病。出现不同程度的呼吸困难，呼吸频速≥ 30 次/ 分，经持续鼻导管吸氧下，血氧饱和度(SPO2)下降90% 以下，血气分析PaO2 在60 mmHg 以下。X 线胸片检查发现有不同程度的肺部渗出病灶。ALI 诊断标准：（1 ）急性起病；（2）PaO2/FiO2 ≤ 300mmHg；（3）正位X 线胸片显示双肺均有斑片样阴影；（4）肺动脉嵌顿压≤18mmHg，或临床上无左心房高压证据。根据我科条件简化，未测肺动脉嵌顿压；ARDS除要满足上述ALI的诊断标准外，PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg。 1.3 分组及方法 286例患者随机分为：（1）护理干预组（n＝143）；（2）对照组（n＝143）。对照组按医嘱常规予以护理，对生命体征密切观察。 1.4 护理干预组护理方法 入院时进行护理评估，按以下5 个方面进行程式化护理，主动予以护理，并取得医师的支持及配合。护理结果认真记录。 1.4.1 加强对呼吸、血氧、血压的监测 严密进行呼吸频率、血氧饱和度(SPO2)、血压监测，每小时监测1次，对有呼吸频率有变化患者，每半小时监测1 次，当SPO2 ＜ 93% 时，立即抽血测血气分析。 1.4.2 对合并胸肺复合伤的护理 配合医师固定骨折肋骨，尽早引流血气胸，定期吸痰，清除呼吸道血块等异物。 1.4.3 早期肠道营养，保持血糖、水电解质平衡 摄入水分不能 过量，否则会导致肺水肿，加重病情。详细记录静脉注入的液体量及鼻饲量，液体量控制在每天负平衡300～500ml，防止肺水肿；血糖升高者积极使用胰岛素注射，使血糖降至正常水平。 1.4.4 保持呼吸道通畅 及时清理呕吐物及呼吸道异物，吸痰中注意动作轻柔，保护气道，对气管插管或气管切开患者，注意气道的湿化，定期滴入生理盐水；对有肺挫伤的患者，尽早进行纤维支气管检查，彻底清除支气管内堵塞物。 1.4.5 防止误吸 在鼻饲时，若病情允许应抬高床头30°～45°。必要时可取半卧位。吸痰时动作应轻柔，尽量减少刺激，妥善固定胃管，若发现胃管移动，疑有滑脱，应立即检查，确保在胃内才进行鼻饲。如发生误吸时，应立即停止鼻饲，开放胃肠减压，放低头部，取右侧卧位，清除气管内的吸入物，防止进一步返流而造成严重后果。 1.5 结果记录及统计学处理：记录ALI 或ARDS的发生例数及患者预后。计数资料采用χ*2检验，以P ＜ 0.05 判断差异有无显著性。 2 结果 2.1 两组基本情况 两组患者年龄、性别、GCS分级、合并复合伤例数，经统计学处理差异均无显著性（P ＞ 0.05）； 2.2 两组ALI/ARDS、肺感染发生情况：对照组 ALI/ARDS 的发生例数为23 例；护理干预组ALI/ARDS 发生例数为16 例，后期肺感染86 例。两组比较，ALI/ARDS 发生P ＜ 0.05。发生ALI/ARDS 后的总死亡率为(8/39)20.5%，两组比较无显著差异，死亡原因为ARDS3例，颅脑损伤病情加重脑疝形成3 例，肺部感染2 例。 3 讨论 ARDS 属于急性呼吸衰竭范畴，是感染、创伤等导致的全身炎症反应综合征在肺部的表现，晚期常并发多器官功能障碍综合征和多脏器功能衰竭。重型颅脑损伤合并ARDS具有较高的死亡率，其重残率及死亡率是不合并ARDS者的1.5～２倍，严重影响患者的临床治疗结局。急性重型颅脑损伤可直接或间接造成ALI，重型颅脑损伤患者常处于昏迷状态，咳嗽和吞咽反射减弱或消失，口咽及呼吸道分泌物易被吸入气道，引起化学性肺损伤，使毛细血管内皮细胞损伤而致通透性增加，引起间质和肺泡水肿； 急性重型颅脑损伤合并胸部外伤机会最大，血胸、气胸、多发性肋骨骨折、肺钝挫伤均可直接造成ALI；急性重型颅脑损伤及手术过程中合并休克，复苏时使用大量液体及输血等会造成ALI；任何原发和继发的急性重型颅脑损伤，皆可导致机体强烈的应激状态 ,机体产生多种细胞因子和炎症介质,形成一系列炎症反应，而肺是最易受损、最易发生衰竭的器官。护理过程中，针对ALI/ARDS 发病的各种因素，如胸部复合伤、误吸、休克、肺部感染等环节，采取程式化的护理计划给予护理干预，对肺的保护有积极作用。 早期诊断是救治的关键，要对可能发生ARDS的呼吸困难给予高度警惕，此时应立即测动脉血气和胸部X线检查。最初的血气分析常显示为为PaCO2 正常或降低,，PaO2 明显降低，pH 升高。胸部X线通常显示类似于急性心源性肺水肿的双侧弥漫性肺泡浸润,但心廓影通常正常。然而X线改变常晚于功能改变许多小时，尽管吸入高浓度氧，低氧血症仍持续存在。护理中的观察在ALI/ARDS 中有重要意义。护士在护理中，接触患者最多，按肺保护策略，了解ALI/ARDS的临床表现及诊断标准，可以第一时间发现异常表现，而早期诊断。本组病例中有11例患者发的ALI是护士护理中发现异常而及时得到诊断的，护理中的密切观察对重型颅脑损伤患者ALI/ARDS 诊断有重要作用。 ALI/ARDS 的发生、发展非常复杂，护理干预的预防只是其中的一个环节，最关键的措施是去除病因。护理干预对预后有影响，而对预后影响最大的是及时诊断，对颅脑损伤的及时手术及对ARDS 的抢救。
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