内容
（本文作者：西北工业大学医院 汪安丽） 随着现代医学概念的不断更新、医疗技术的飞速发展,复苏的对象和技术手段也在逐步进展。心肺复苏不仅针对心跳、呼吸骤停的患者,而且开始注重围心搏骤停期患者的评估救治与护理,因此护士在心脑肺复苏(CPCR)中发挥着重要作用。基层医院由于缺乏先进的急救设备、急救技术等支持,急诊科医务人员在急救经验积累、急救水平提高等方面存在着一定的缺陷,护士在CPCR中作用的发挥受到了限制,现就基层医院急诊科护士在CPCR中的配合阐述几点体会。 1 护士在CPCR中的作用 最早接触危急重症患者的常常是护士,而且多数情况下,护士是急救预案的启动者。因此,护士必须准确地掌握开始CPCR的各种征象,熟练CPCR的基础生命支持(BLS)操作步骤,才能在抢救中准确、及时的配合救治。急诊科护士要具备专业水准及应急能力,在评估病情、开放气道、人工呼吸、人工循环、除颤、建立静脉通道、气管插管等方面起到积极的作用。操作程序如下:放置复苏体位→清理呼吸道→人工呼吸→供氧→胸外心脏按压→电击除颤→气管插管→气管内给药→连接呼吸器→建立静脉通路→心电监护→头部降温→护理记录及生命体征监测等。 2 安全转运与途中监护 院前抢救在现场进行CPCR成功后,应快速将病人转至就近医院,以便使病人得到进一步的治疗和护理。如果本院条件有限,应立即转送到上级医院。 2.1 转运技术 (1)搬运患者:迅速将患者平移至担架上,在移动中尽可能使患者保持原有体位,要迅速而轻柔的将其搬运至救护车上。搬运时应尽量保持患者身体在水平状态,行走时足在前,头在后,以保障患者安全。(2)救护车转运:将患者抬入救护车时应使头部在前,脚在后,以使其感觉到舒适为度。上救护车时,救护车多有轨道滑行装置,使患者头在前,将担架放于轨道上滑入车内。如无此装置,救护人员应保持患者头部稍高而抬入救护车内。下救护车时,要注意保护患者,如从轨道滑行要控制滑行速度,尽可能保持担架平稳。 2. 2 途中监护 (1)心电监护:应用救护车中的监护仪对患者进行心电监护,注意心搏、频率、节律的变化,护士要对常见的心律失常有识别能力,发现异常应及时通知医生,给予及时处理。(2)给氧或机械通气:转运途中,保持气道通畅,应用鼻导管或面罩给氧,以确保患者得到氧疗,如应用气管插管者,应给予呼吸器辅助呼气,转运中要注意观察患者呼吸频率及幅度的改变,注意口、唇、指甲及末梢循环是否良好,有无发绀现象。(3)途中给药:在转运途中,由于是急救,一般口头医嘱较多,因此护士在执行时,要遵守三清一复核的用药原则(三清:听清、问清、看清;一复核:剂量、浓度、用法与医生共同复核) ,用药后保留空分瓶,以便再次核对。 3 CPCR后患者的连续监护 重症监护单位( ICU)主要是接受经CPCR成功后的患者,进行高级心脏生命支持(ACLS) 。在监护过程中, 24 h连续动态观察患者的只有护士。当其病情突然变化时,护士要能在几秒钟、几分钟内迅速及时做出判断,主动准确配合医生抢救。 3.1 做好重症接诊工作 应重点了解以下情况: (1)患者意识状态、瞳孔直径大小、对光反射等情况; (2)体温、脉搏、血压、心率等情况; (3)呼吸频率、深浅度、吸氧条件、氧流量及血气分析结果; (4)皮肤色泽、温度及完整性,肢体活动状况等; (5)各种导管(输液管道、气管插管、导尿管、胃管、胸腹腔引流管等)是否通畅,输入液体种类,所加药物、滴流速度是否准确,同时注意观察引流的量、颜色及性质; (6)药物过敏史、专科护理要求、复苏后注意事项,根据病情需要准备所需记录单,将上述检查逐一详细记录。当患者安置好后即向家属交待病情,病情危重者,请家属监护室外等候,以便随时取得联系。 3.2 呼吸、循环功能检测 (1)呼吸功能监护:氧疗是通过增加吸入氧浓度,提高氧分压、氧饱和度和氧含量,以保证细胞组织的氧供应。临床多采取低浓度(30% ～40%) 、低流量(1～2L /min)吸氧,一般采用鼻导管或鼻塞吸氧,每日清洁鼻腔2次,每日更换鼻导管。人工呼吸器辅助监测:当患者自主呼吸微弱、呼吸衰竭时,一般采用气管插管或气管切开,连接简易呼吸囊或呼吸机辅助呼吸,根据患者实际情况调整呼吸机参数。呼吸机一般分为机械控制通气与辅助通气两种,选择机械控制通气用于无自主呼吸患者,辅助通气用于有自主呼吸或要撤离呼吸机前的患者。同步间歇指令通气( SINV)是间歇的对患者进行同步指令通气,可保证其有效通气,利于呼吸肌的锻炼。潮气量(TV)是患者每次呼吸的通气量,一般按8～15 ml /kg计算,呼吸频率12～16次/min,氧浓度根据血气分析结果调整,一般浓度为30% ～50%,氧分压过低可增大至80% ～100%,但要计时,最长不能超过6 h,否则易引起氧中毒。(2)循环功能床旁监护:通过监测心率、心律、血压、中心静脉压(CVP) 、肺毛细血管楔压( PCWP) 、心排血量等各种检测指标,了解病人病情变化。①心电监测:连续监测心电波形,注意心电图动态变化,注意心率快慢,节律是否规则,时刻监视致使心律失常先兆: 如频发室早、多源性室早或极早室早(RonT)等, 出现以上情况可很快发展为室性心动过速或室颤, 应立即报告医生并做好除颤准备, 备好除颤器及抢救药品、物品。②血流动力学监测: 右房压(RAP) 0.13～1.33 mm Hg, PCWP 0.67～2.0mm Hg,压力降低提示血容量不足,反之则可能与心衰、心包填塞、心源性休克、血容量过多或输血过快有关。漂浮导管临床上受条件限制,一般可采用中心静脉压监测。③肺水肿患者的监护:护理上让病人取坐位或半卧位,双腿下垂,以减少回心血量,减轻心脏负担。在氧气吸入中加大氧流量可到6～8 L /min,因为加压给氧不仅能纠正缺氧,还可通过增高肺泡和胸腔内压力而减少回心血量,还可用30%、50%酒精湿化吸氧,以降低肺泡表面张力,减轻呼吸困难。 3.3 脑复苏及监护 (1)保持头部亚低温:心搏骤停后的脑组织发生缺血缺氧性损害,低温对脑组织有保护作用,一般应使脑组织处于33℃～34℃为宜,反之脑高温则加重脑损害。护士应尽早实施选择性头部降温,可采用冰帽、冰槽、冰囊等保护大脑,同时也不应忽视环境温度对人体的影响,一般室温应在18℃～20℃左右。(2)严密观察患者神志、瞳孔大小及对光反射状况,此外护士还应在特护情况下为病人创造良好的安静治疗环境,避免恶性刺激引发病人再次停搏。(3)药物观察:配合医生给予糖皮质激素、甘露醇、利尿剂、尼莫地平、钙阻滞剂等药物治疗。但同时要注意给药原则和用药后的副作用。(4)高压氧(HBO)治疗:对心肺复苏后神志不清、缺氧性抽搐发作者可进行HBO治疗,提高血氧分压,从而有效地纠正脑组织的缺氧状态,使得脑组织重新获得丰富的氧供和其他营养要素。但在患者进入高压氧舱治疗时,护士要做好如下护理: ①备好各种急救物品及药品; ②向患者说明进舱目的,取得合作; ③嘱患者不宜饱餐或过量饮水及进产气类食品,如豆类、汽水等,并嘱其排空大小便; ④进舱加压时,如患者耳鸣、耳痛、咳,嘱其吃糖果作吞咽、鼓气动作; ⑤带输液的患者,护士应注意防止减压时滴管内进入气体,可于输液瓶内插一长针头至液面以上,以保证排气; ⑥随时密切观察患者生命体征、神志的变化,一旦发生病情变化,紧急通知操作人员,减压开舱抢救。