内容
（本文作者：遵义医学院附属医院 雷敏等） 复方磺胺二甲嘧啶是抗菌谱较广的化学类抗菌药物, 临床用来治疗小儿呼吸道和消化道感染。经常诱发迟发性维生素K 缺乏, 致全身凝血功能障碍, 导致多器官出血, 颅内出血最严重。该病起病急, 病情重, 由于种种原因, 治疗较为困难, 死亡率和致残率比较高。因而护理更为重要。我院1994 年7 月至2005年12 月共收治因服用复方磺胺二甲嘧啶致维生素K缺乏颅内出血22 例, 患儿尽管经过积极治疗和精心护理, 得到的效果仍然不佳。现进行回顾性总结, 报道如下。 1 临床资料 1.1 一般资料男16 例, 女6 例; 年龄 1 个月3 例,1～3 个月18 例, 3 个月1 例。起病前发育营养良好。出血前2wk 内因患病口服复方磺胺二甲嘧啶22 例,其中腹泻8 例, 上呼吸道感染12 例, 婴儿肝炎综合征1 例, 胆总管囊肿并感染1 例。服药情况: 0.12~0.175 /次, 2~3 次/日, 持续1~3 日10 例, 持续1 月1 例, 其余不详。均纯母乳喂养, 患病前未使用VitK 预防治疗,无家族出血性疾病史及近期外伤史。 1.2 临床表现发热5 例, 体温不升3 例; 注射或采血部位出血不止12 例, 皮肤自发性出血1 例, 头皮血肿1 例, 呕血2 例, 便血1 例, 合并黄疸2 例; 呕吐9例; 抽搐16 例; 烦躁不安或尖叫5 例, 嗜睡、昏睡或昏迷15 例; 呼吸不规则8 例; 前囟饱满或隆起20 例, 颅缝裂开2 例; 瞳孔对光反射减弱或消失10 例, 不等大3 例; 颈强3 例; 肌张力增高11 例, 减低3 例; 生理反射减弱或消失5 例, 巴氏征不对称1 例。 1.3 实验室检查凝血时间3 例延长, 出血时间正 常。血红蛋白 60g/L 8 例, 60～90g/L 6 例, 90～120g/L3 例, 120～150g/L 2 例。6 例行经前囟B 超提示: 脑出血2 例, 大脑半球移位、脑室出血及大脑镰移位1 例,无异常1 例。15 例行头颅CT 检查, 其中, 硬膜下血肿5 例, 大脑半球出血5 例, 蛛网膜下腔出血2 例, 四叠体池出血、硬膜外血肿及脑室出血各1 例。 1.4 治疗、护理及预后静脉滴注维生素K10～15mg/d, 连用3～5d; 输新鲜血浆10～15ml / kg, 1～2 次。用药1～2 天9 例出血停止, 3 例缓解。血红蛋白 60g/L 患者, 间断给输全血10～15ml / kg。甘露醇、地塞米松、速尿降颅压; 鲁米那及10%水合氯醛止痉。用温水擦浴降温, 头部冷敷。体温达39℃的患儿用药物降温。保持呼吸道通畅, 及时清除口腔内分泌物, 防止吸入性肺炎。昏迷患儿注意眼球护理。经以上处理, 9 例用药2～3d 后抽搐停止, 神志转清; 3 例用药4d 后抽搐减少,神志好转。治愈或好转9 例, 缓解自动出院3 例, 转重自动出院7 例, 死亡3 例。 2 讨论 2.1 复方磺胺二甲嘧啶是抗菌谱较广的化学类抗菌药物, 临床用来治疗小儿呼吸道和消化道感染。诱发迟发性维生素K 缺乏症, 常发生在生后2wk 至6mo婴儿, 多因维生素K 依赖因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ缺乏而导致出血症。起病突然、发展迅速, 并发症较多, 死亡率高, 常因颅内出血而发生嗜睡、昏睡或昏迷, 吸入性肺炎。颅内出血可因血肿压迫或抽搐、缺氧导致原发性或继发性的脑细胞损害, 死亡或留下后遗症。人体维生素K 来源于食物摄入和肠道细菌合成。维生素K减少, 可造成由肝细胞产生依赖维生素K 的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成减少, 凝血酶原减少, 从而引起凝血功能障碍。凝血酶原减低30%就可有出血倾向, 表现为外伤或针刺部位出血; 减低至20%以下则有自发出血, 如皮肤出血点、血肿、体内各脏器出血( 如消化道出血) , 或颅内出血。 2.2 复方磺胺二甲嘧啶的主要成分是磺胺二甲嘧啶和磺胺咪唑。口服可抑制肠道大肠杆菌、变形杆菌等,破坏正常菌群的生态平衡, 导致由肠道菌群合成的维生素K 迅速降低, 从而致病。本组病人均为单纯母乳喂养, 由于母乳中缺少维生素K, 使患儿摄入不足, 机体处于无症状亚临床维生素K 缺乏状态。在此基础上, 服用复方磺胺二甲嘧啶就会加重维生素K 缺乏,致凝血功能障碍, 从而出现相应器官内出血和相应的临床症状。本组原发疾病中有腹泻8 例、上呼吸道感染12 例、胆管囊肿并感染1 例。由于感染应用抗菌素可抑制肠道菌群合成维生素K, 造成体内维生素K 减少。服用复方磺胺二甲嘧啶抑制肠道菌群生长, 影响维生素K 合成, 加重维生素K 缺乏而导致出血。婴儿肝炎综合征由于肝脏功能障碍, 利用维生素K 合成凝血因子的能力降低, 口服复方磺胺二甲嘧啶, 加重维生素K 缺乏, 凝血因子进一步减少, 导致器官出血。复方磺胺二甲嘧啶除了抑制肠道菌群合成维生素K 及其吸收导致维生素K 减少外, 是否还与后者竞争肝脏维生素K 受体, 阻碍维生素K 发挥作用, 引起凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成减少尚待进一步研究。 2.3 护理在可能情况下, 在母乳喂养的同时适当给予其它富有维生素的新鲜果汁或蔬菜汁。患有感染、腹泻、患肝脏疾病等的婴儿尤应避免使用复方磺胺二甲嘧啶。已服用或治疗需要必须用磺胺类药物者, 须密切观察早期临床表现, 密切观察出血情况及神经系统表现, 做到早诊断、早治疗。如果出现外伤后出血不止及淤斑; 牙龈自发性出血、鼻出血; 神志改变、抽搐等情况必须立即停止使用复方磺胺二甲嘧啶, 同时补充维生素K, 及时住院, 以便及时治疗。减少穿刺及采血次数, 以免增加出血量; 并密切监测血红蛋白的变化, 避免失血性贫血及休克的发生。对已出现颅内出血的患儿应保持安静, 在镇静的情况下输液, 减少哭闹。同时加强护理, 注意保持头高位( 如与床成30) ,以减小颅内血管压力, 避免进一步加重出血。嗜睡、昏睡或昏迷的患儿要加强呼吸道管理, 保持呼吸道通畅, 及时清除口腔内分泌物, 防止吸入性肺炎发生。体温在38 ~39℃之间的患儿用温水擦浴降温, 头部冷敷, 体温达39℃的患儿用药物降温。体温不升的患儿要注意保温, 特别是低体重儿, 要预防硬肿症发生。 2.4 预防在提倡母乳喂养的同时应鼓励乳母多吃新鲜蔬菜、黄豆、蛋黄等含VitK 较多的食物, 从而提高母乳中VitK 的含量[4]。消化功能好的婴儿可添加辅食以直接或间接补充维生素K。此外应避免滥用抗生素, 对于长期慢性腹泻及吸收不良者, 应每月肌注维生素K11mg。新生儿娩出后肌注维生素K11～2mg/日,共3 日, 是预防本病的较好方法。