内容
（本文作者：中山大学中山眼科中心手术室 蔡立军等 ） 深板层角膜内皮移植术( deep lamellar endothelial keratoplasty,DLEK) 是近年来用于治疗大泡性角膜病变的新技术, DLEK仅移植病变的角膜内皮层和一层薄的角膜基质,保留患者正常的角膜上皮和基质层。小切口无缝线DLEK是新的角膜移植方式, 其特点为切口仅6mm, 将深板层角膜植片植入后不需缝线, 只需缝合角膜缘切口。角膜地形图测量结果显示该手术比穿透性角膜移植( penetrating keratoplasty,PKP) 能更好地维持术后眼表形态的稳定, 更有效减少术后角膜散光。2005年10月至2006年12月, 我院对22例大泡性角膜病变患者施行小切口无缝线深板层角膜内皮移植术, 效果满意, 现将手术中配合与护理报告如下。 1 临床资料 本组22例( 22只眼) , 男13例, 女9例, 年龄23～75岁, 平均53岁。其中, 角膜内皮炎1例, 余为大泡性角膜病变。病变的原因有: 白内障术后有人工晶体7例, 白内障术后无人工晶体7例, 青光眼术后4例, 虹膜角膜内皮综合征3例。本组均在球后阻滞麻醉下顺利进行小切口无缝线深板层角膜内皮移植术。其中12例联合前段玻璃体切割。术后第1天20例患者深层植片与植床贴合良好, 2例患者因植片移位经再次复位后贴合良好, 术后1周角膜荧光素染色阴性。术后随访3～5个月, 所有患者眼部刺激症状消失, 16例患者视力较术前有不同程度提高。6例因术前存在长期高眼压, 术后视力不提高。 2 手术方法 2.1 植床制作 用环钻在角膜中央压一印痕作为标记。用可调钻石刀做角膜缘切口, 切口长6mm, 深375um, 用巩膜隧道刀由切口向角膜中央板层分离达角膜标记线边缘, 然后改用Terry角膜层间分离器分离板层角膜至全部标记环及环外1mm区域。用菱形刀沿表面标记线穿刺深层角膜入前房, 前房内注入黏弹剂维持前房, 角膜剪剪下深层角膜基质和内皮层。用双腔管将前房中黏弹剂抽吸干净, 此时前房内若有玻璃体, 行前段玻璃体切割, 将前房的玻璃体清理干净。 2.2 供体深板层内皮植片制作 本组病例用Optisol保存液保持24～36h的角膜植片16例,用新鲜眼球材料6例。在人工前房协助下制备角膜基质内皮片, 将游离角膜片置于人工前房上, 用Optisol溶液填充维持眼压, 采用与制作植床相似的方法板层分离角膜片, 将角膜片从人工前房取下, 内皮面向上放置在角膜刻切枕上, 用环钻钻取基质内皮片, 在植片中央滴少许黏弹剂以保护角膜细胞, 然后沿中线将植片折叠。 2.3 移植 前房中注入复方电解质眼内灌注液加深前房, 将基质内皮片由角膜缘切口植入前房, 前房加深时折叠的植片自动伸展张开, 同时将层间液体、气体驱逐干净, 然后用10-0尼龙线缝合角膜缘切口。 3 护理 3.1 术前准备 3.1.1 患者准备。患者术前眼痛及角膜刺激症状重, 迫切希望手术解除痛苦, 但对手术有恐惧心理。评估患者心理状况,向患者讲明DLEK是一种新的手术方式, 手术的主要目的是减轻疼痛, 术后视力可能不提高; 若发生植片移位等并发症, 将采取对症措施。告知患者术中不能憋气、咳嗽, 以免眼内压增高, 影响手术进行, 指导患者练习张口深呼吸或用舌头顶住上腭。由于手术时间较长, 手术中植床制作大小要求与植片非常吻合, 要求术眼保持固视状态。术前训练患者平卧仰视天花板某点, 保持固视状态, 以便配合医生术中操作。 3.1.2 物品准备。除穿透角膜移植手术常用器械和显微镜外, 还需准备特殊器械物品, 包括一次性真空环钻1个、刨切器1个, 可调钻石刀1把、人工前房器1个、一次性巩膜隧道刀2把、Terny弯、直角膜层间分离器各1个, 3.5mm菱形刀1把, 晶状体定位勾1个。备另一辅助手术台, 用于制作供体植片。术前对显微镜、玻璃体切割机和物品进行全面检查、调试, 确保物品齐全、手术设备性能良好。 3.2 术中护理和配合 3.2.1 对患者的护理。协助患者平躺手术床上, 上肢固定身体两侧, 防止患者无意识抬臂, 以致污染手术野, 下肢自然舒展。摆好头位, 使上下眶缘在同一水平。手术中患者处于清醒状态, 密切观察患者的反应, 告知手术的进展状况。对于心理紧张的患者, 指导其进行深呼吸, 并可握住患者的手, 使其有安全感。在制作植床时, 向患者解释, 嘱其闭目休息, 耐心等待, 同时播放舒缓的音乐, 尽量使患者情绪稳定。 3.2.2 麻醉的配合。用0.5%爱尔卡因点眼2次, 每次间隔5min。用0.1%布比卡因5ml+2%利多卡因5ml混合液球后注射。 3.2.3 特殊环节的配合。首先调节显微镜焦距, 对患者术眼进行植床制作。植床制作完毕, 巡回护士立即备另一辅助手术台, 用于制取供体植片。供体材料上手术台要严格无菌技术操作。对Optisol溶液保存的角膜植片, 巡回护士将瓶口消毒后, 将植片与保存液摇匀迅速倒入无菌玻璃皿中备用。对于新鲜眼球材料, 先将眼球置于小无菌杯中, 用0.125%升汞溶液冲洗3遍后, 无菌生理盐水再冲洗3遍, 然后用2000U/ml妥布霉素溶液浸泡眼球。然后将显微镜调到辅助手术台人工前房上, 调整焦距, 供主刀医生制备供体深板层内皮植片。制取后植片放在无菌玻璃皿中置于原手术台上, 撤去辅助手术台。最后将显微镜调回患者手术眼, 植入植片。术中护士紧紧围绕手术每个步骤, 密切配合医生, 通过录像系统了解手术的进展, 及时提供所需物品。术中操作时对贵重器械( 钻石刀、人工前房等) 轻取轻放。避免损坏器械, 该手术使用的各种锐器较多, 用后放在专用盒内, 避免锐器伤。 3.3 术后护理工作 3.3.1 对患者的护理。术眼涂地塞米松、妥布霉素眼膏后绷带加压包扎, 托住患者头部协助患者转移至病床, 避免大幅度移动。嘱患者术后24h保持仰卧位, 并解释保持体位的重要性。告知患者保持仰卧位可使前房空气泡向上直接托顶植床和植片, 利于两者的贴合, 3d内卧床休息, 避免头部剧烈活动、咳嗽、打喷嚏, 防止植片移位导致手术失败。 3.3.2 器械清洗和保养。①常规器械处理: 根据消毒技术规范去污、清洗、灭菌; 显微器械轻取轻放, 清洗干燥后用保护套保护精细部位。②特殊器械: 钻石刀等贵重精细器械, 用1 ∶200多酶清洗液经超声清洗5min后用纯净水冲洗干净, 干燥后套上保护套; 人工前房用纯净水清洗, 因该器械有腔隙,需用注射器抽取纯净水彻底冲洗干净, 防止污垢存留, 清洗后吹干, 压力蒸汽灭菌。