内容
（本文作者：中华老年口腔科医学杂志 杨冬叶等） 舌癌是口腔癌中最常见的恶性肿瘤, 目前临床治疗上主张以外科手术为主的综合治疗。对于中晚期舌癌, 往往需行舌大部分切除或全切除, 遗留较大的创面, 造成功能障碍及面部畸形, 严重影响患者的生存质量。股前外侧皮瓣因其血管蒂长、口径粗、可切取面积大及供区隐蔽, 是修复中晚期舌癌术后缺损舌再造术的优良供区。本文对13 例中晚期舌癌患者行舌癌联合根治术同期股前外侧皮瓣血管化游离移植修复术的护理体会进行总结, 现报告如下。 1. 临床资料 本组共13 例, 其中男性8 例, 女性5 例, 年龄66- 69 岁。病理类型11 例为鳞状细胞癌, 2 例为黏液表皮样癌。所有病例均为原发灶超过中线的中晚期舌癌, 按UICC 口腔癌临床分期均为Ⅲ期和Ⅳ期。 2. 手术方法简介 患者在全麻下行舌癌联合根治术同期股前外侧皮瓣血管化游离移植修复术。根据原发灶范围行2/ 3- 4/ 5 舌切除, 股前外侧皮瓣大小为8cm×10cm- 10cm×12cm。 3. 护理 3. 1 术前护理中晚期舌癌生长快、浸润强, 手术影响到患者术后的容貌、语音及饮食等功能, 患者均有不同程度的心理负担。因此, 掌握患者的心理特征, 有针对性地做好心理指导, 可以消除患者的负性心理情绪, 增强患者对手术治疗的信心, 从而促进患者康复。 完善各项常规检查, 矫正患者的水和电解质紊乱以及血红蛋白过低或清球蛋白比例失常的情况, 尤其是老年、肥胖、体弱、营养不良等组织修复愈合能力较差者, 加强营养支持治疗以提高组织基础愈合能力。指导患者每日漱口数次, 保持术前口腔卫生。术前1d 进行牙周洁治。检查供区有无创伤、瘢痕或毛囊炎, 禁止在供区作穿刺, 预防破损。供区备皮范围为脐部以下、膝关节以上的皮肤, 禁用脱毛剂脱毛,防止过敏影响皮瓣颜色的观察。 由于股前外侧皮瓣修复舌缺损需在颈部吻合血管, 为防止血管蒂扭曲或受压, 避免血管危象的发生, 患者术后必须卧床并头颈部制动1w。故应向患者解释卧床头颈部制动的重要性, 指导其进行床上大小便训练, 预防术后由于习惯改变而引起的便秘和尿潴留。同时, 术后患者往往因伤口疼痛、咳痰困难而使呼吸道分泌物无法排出, 故术前应强调术后咳痰的重要性, 并教会有效的咳痰方法, 防止术后呼吸道感染。对有吸烟习惯的患者, 讲明吸烟的危害性并嘱其戒烟。同时, 由于术后早期气管切开及舌再造制动的因素, 患者不宜讲话, 因此术前应教会简单的手语,以方便术后的沟通。 3. 2 术后护理 3. 2. 1 环境尽量为患者提供单间, 保证良好的休息。术后注意保暖, 室温保持24℃- 26℃为宜, 湿度在60% 左右, 室内定时通风换气, 保持室内清洁干燥, 勤换床单, 每日空气消毒。病室内严禁吸烟。 3. 2. 2 体位护理患者术后取平卧或健侧卧位,抬高患肢10°- 20°, 减轻局部肿胀情况。根据血管蒂的长度及张力情况决定头位并制动5- 7d, 两侧放沙袋固定, 以减轻血管蒂的张力, 减少局部牵拉刺激, 保证良好的血运循环。术后一般卧床休息1w。 3. 2. 3 呼吸道护理由于手术时间长、创伤面积大, 舌再造早期肿胀导致后坠, 加上显微外科术后抗凝药物的作用, 颈部术区容易肿胀可能压迫气管, 因此, 术后呼吸道阻塞的危险性大。为了避免呼吸道阻塞的发生, 本文13 例均行预防性气管切开术, 按气管切开常规护理。此外密切观察气管切开创口有无渗血, 尤其是术中使用高频电刀行气管切开术的患者,频繁的咳嗽更容易引起气管切开处出血。发现渗血及时报告医生并处理, 避免误吸导致肺部感染。 3. 2. 4 引流管护理显微外科手术患者血液呈低凝状态, 术腔引流量较普通口腔手术患者多, 术后患侧颈部、股前外侧创口区均接负压引流瓶, 以防止积血积液。应妥善固定引流管, 防止滑脱, 保持各引流管通畅, 保持引流瓶中的液体不超过1/ 2, 确保有效的负压。更换引流瓶时, 先夹闭引流管, 以免负压突然消失, 空气进入而引起皮瓣移位。术后一般引流5- 7d, 术后第1- 2d 引流量较多, 呈淡红色, 然后逐日减少, 呈淡黄色, 24h 总量少于20ml 时可拔出引流管。如术后短时间内引流液多, 呈鲜红色, 考虑为活动性出血, 当即报告医生并处理。本文1 例颌下区术后4h 引流量达200ml, 且呈鲜红色, 考虑为颈部创面血管出血, 及时报告医生送手术室探查后止血。另有1 例术后第1d 引流量少于20ml, 上颈部明显肿胀, 考虑为引流管堵塞所致, 经重新放置引流管后引流通畅。 3. 2. 5 口腔护理由于术后口颊、唇、及皮瓣的功能短时间不能恢复, 加上切口疼痛, 口腔自洁功能差, 增加了感染的机会, 因此, 必须加强口腔护理,保持口腔清洁, 还便于观察皮瓣情况。术后用1∶2000 洗必太棉球擦洗口腔, 2 次/ d。操作时动作要轻柔, 避免损伤皮瓣。患者术后1w 可用漱口水含漱。 3. 2. 6 皮瓣监测术后皮瓣的护理是股前外侧皮瓣移植修复舌缺损的护理重点。手术当日及最初的3- 4d 内, 应每1- 2h 定时观察皮瓣的血运情况。由于口腔环境的温度较为恒定, 常规观察皮瓣血运时采用的温度测量不适用于口腔内皮瓣。观察的项目包括: (1) 皮瓣色泽: 术后移植皮瓣复温之后, 色泽与正常皮肤相似, 如色泽青紫, 表示静脉回流受阻, 苍白则表示动脉供血不足。观察色泽变化, 应避免在强光下进行, 以防出现偏差而误诊。 (2) 毛细血管充盈反应: 用棉签压迫移植皮瓣,使表面呈苍白, 压迫物移去后皮色应在1- 2sec 内转为红润, 此为血供良好。如超过5sec 或反应不明显,应考虑有循环障碍的存在。 (3) 出血和局部肿胀: 术后出血的因素较多, 如术中止血不彻底、血管结扎线脱落、术后常规使用扩容及抗凝药物等原因均可引起出血。肿胀是由于创伤反应及血循环重建后的血流动力学不平衡所致。如引流不畅, 可导致皮瓣下血肿, 应拆除部分缝线清除血肿。术后出血不多的情况下, 可继续严密观察, 并保持通畅的引流。出血较多, 皮瓣发生血循环障碍者,应立即进行手术探查, 不可采取局部加压止血法。 3. 2. 7 血管危象的预防及护理术后72h 是血管危象的高发期, 早期危象以血管栓塞为主, 多因血管吻合质量欠佳, 形成血栓。应积极探查, 重建血供。晚期危象以血管痉挛为主, 多因寒冷、疼痛、机械刺激、血容量不足等导致。 预防及护理: (1) 药物护理: 显微外科术后常规三抗, 即抗凝、抗痉挛和抗感染。低分子右旋糖酐是常用的改善微循环和扩充血容量的药物。术后每日静脉滴注低分子右旋糖酐500- 1000ml, 输液泵维持24h , 连续7- 10d。低分子右旋糖酐的副作用主要是腹痛、腹胀, 本文中有1 例患者在用药后1h 时出现轻度腹痛现象, 给予减慢滴注速度后缓解。此外可酌情使用潘生丁、阿托品、阿斯匹林、复方丹参等。合理使用抗生素。(2) 疼痛护理: 术后疼痛能引起儿茶酚胺释放增加, 导致血管收缩、血管腔闭塞或血栓形成, 组织氧耗增加, 轻者影响患者休息, 重者影响皮瓣存活。因此, 在排除血肿和感染之后, 可使用镇痛泵, 即曲马多1000mg、氟哌利多3mg 加入生理盐水80ml, 自动输入, 2ml/ h 。其中1 例患者出现恶心呕吐, 关闭镇痛泵, 遵医嘱给与胃复安10mg 肌内注射后症状缓解。并通过分散注意力的方法减轻疼痛。(3)皮瓣理疗: 术后用氦氖激光理疗机照射皮瓣, 2 次/ d, 每次20min, 距离为40cm- 60cm, 可以改善皮瓣血运, 防止血管痉挛。 一般经过7d , 皮瓣没有出现血管危象, 色泽质地弹性正常, 并开始消肿, 表明皮瓣成活。皮瓣完全愈合后, 其感觉不能完全恢复, 故应注意勿受外伤及冷热的伤害。 3. 3 舌再造功能训练指导舌参与语言、进食、吞咽、咀嚼运动, 并有味觉等重要生理功能, 是口腔中一个重要的器官。术后舌再造的功能训练指导, 也是护理的关键。早期, 舌再造宜制动, 嘱患者少讲话, 可用笔纸代替。为了减少咀嚼运动, 防止创口裂开, 降低口腔感染的机会, 术后留置胃管时间比一般口腔手术要长, 一般为2- 3w。 晚期应加强舌再造功能训练。本文舌癌患者均为中晚期, 位置偏舌根, 术后舌缺损范围达2/ 3- 4/ 5,因此, 术后对吞咽和语音功能的影响较大。术后拔胃管前指导吞咽功能训练, 先鼓励患者进行饮水训练, 如患者能正常经口饮水后才拔胃管, 避免直接拔除胃管后患者进食困难。一般拔除胃管后, 经口进全流质饮食1w, 半流质饮食2- 4w 后, 方可正常饮食。同时, 还应加强语音功能训练, 移植皮瓣缝线拆除、伤口愈合后, 指导患者作舌前伸、上翘、侧伸和下抵转动的训练, 鼓励患者多讲话, 增加舌体活动, 尽快恢复功能。 术后定期复查, 每3 个月复查一次, 复查时强调舌功能训练的重要性。 3. 4 小结由13 例手术后的护理, 我们认为,股前外侧皮瓣修复中晚期舌癌术后缺损的护理重点在于充分的术前准备, 术后对皮瓣的护理以及舌再造的功能训练。