内容
（本文作者：中南大学湘雅三医院移植中心 安如俊等） 自1988年Pichlmayer报道肝脏离体手术技术以来, 由于肝半离体和离体缺血灌注损伤、肝血流阻断后血液动力学和内环境紊乱、残肝能否代偿等问题, 使半离体、离体肝切除技术一直发展缓慢22, 相关护理文献也不多。我院自2005年11月至2007年4月先后对5例肝脏占位性病变患者施行了半离体肝占位性病灶切除、余肝修复自体移植术, 5例患者均康复出院, 第1例肝细胞癌患者术后随诊已1年半, 无残肝癌肿复发。报告如下。 1 临床资料 本组5例, 男2例, 女3例, 平均年龄43.8( 34～61) 岁。术后病理诊断2例患者为肝多发血管瘤, 3例为肝脏恶性肿瘤。5例患者均为因不能行常规肝切除手术而入院, 其中1例患者有右半肝肝叶切除史。肝功能Child-Pugh分级均为A级。5例患者手术时间为4～8h, 无肝期为62～160min, 术中输血量为200～1800ml。术后2～6周均康复出院。 2 手术方法简介 采用右上腹肋缘下斜切口。常规分离第一肝门及肝周,先后阻断第一肝门、肝下下腔静脉、肝上下腔静脉, 以HTK或UW液分别自肝动脉、门静脉灌洗, 在低温持续缓慢灌洗过程完成病灶切除。肝病灶切除以超声抽吸刀完成, 以超声抽吸刀距病灶缘约0.5～1cm逐步切除病灶, 病灶周血管、胆管均一一结扎切断, 残留于肝脏的各管道一一缝扎。残肝修整, 因肿瘤位于肝左、中、右静脉及下腔静脉前, 如侵犯血管可连同血管壁部分切除, 切除的管壁缺损纵行缝合, 为防止残肝面出血, 可以美蓝加入灌注液中, 见渗血面一一缝扎。依序拔除门静脉、胃十二指肠动脉插管并缝合门静脉切口、结扎胃十二指肠动脉, 开放肝血流, 自肝下下腔静脉排出300ml血液, 迅速缝闭下腔静脉切口, 然后开放肝上下腔静脉, 至此完成残肝复流及移植术。后以温生理盐水复温, 肝切面以氩气刀或电凝确切止血后逐层关腹。 3 护理 3.1 体温 术后需密切监测体温变化, 原因: 长时间手术暴露、大量输液、移植肝脏低温灌注等原因, 可导致患者术后体表体温低于35℃; ( 2) 术后体温的高低可直接反应自体肝移植术后肝功能的恢复情况; ( 3) 手术后发热。此时应与术后吸收热、感染或药物不良反应相区别。术毕回ICU后采用升降温毯控制体温, 使用肛温探头持续动态监测体温, 对于体温过低的患者需给予复温护理, 如体温正常, 24h后可逐日延长监测时间。术后24h内体温持续低于36℃, 考虑肝功能恢复不良, 常见于术后并发“小肝综合症”的患者, 预后大多不佳26; 48h体温在37.5～38.5℃可考虑术后吸收热现象。随着肝脏功能的恢复, 体温自身调节的加强, 术后第48h后应恢复正常。如持续在38℃以上, 应考虑感染的可能。1例患者术后第9天发热, 体温最高达39℃, 考虑有感染, 经B超腹部探测有肝左后间隙积液, B超探测下穿刺引流好转。2例患者术后24～36h体温高热达38℃, 考虑术后吸收热, 给予物理降温后好转。1例术后第10天起持续低热, 未找到明显的感染灶, 给予抗结核治疗后好转。2例术后体温无异常波动。 3.2 肺部并发症 自体肝移植手术因术中膈肌受到牵拉刺激及术后低蛋白血症尚未迅速恢复, 术后肺部并发症的发生率非常高, 其中右侧胸腔积液是最常见的。5例患者中有3例术后出现不同程度的胸腔积液。因此, 我们加强了呼吸功能的监测和呼吸道的管理, 术前3周开始每天作深呼吸和扩胸运动, 用“吹气球”方法增加肺活量; 术后鼓励患者早期下床活动, 及时拍背吸痰, 对痰液黏稠的患者使用震动排痰仪协助排出痰液;加强全身支持治疗, 纠正低蛋白血症, 遵医嘱预防性使用广谱抗生素。其中1例患者术后第3天出现呼吸困难, B超探及右侧大量胸腔积液, 在B超引导下穿刺抽液并留置中心静脉导管行胸腔闭式引流, 持续引流10d后好转拔管。2例患者经补充血浆、蛋白等胶体, 加强脱水治疗后好转。 3.3 胃肠道并发症 行自体肝移植手术的患者大多为肝脏肿瘤和需重建肝脏血管的患者, 术前存在的低蛋白血症和肠壁水肿; 术中对肝脏上下腔静脉、门静脉、肝动脉及胃十二指肠动脉的阻断、贯注, 术后容易并发腹胀、腹泻、肠痉挛、腹腔积液等并发症。本组患者术后均出现了不同程度的腹胀, 为使胃肠功能早期恢复, 为肠内营养提供条件, 采用从胃管内注入胃肠动力药如西沙必利、莫沙必利、石蜡油等; 给予生理盐水90ml+33%硫酸镁60ml+石蜡油30ml灌肠, 2～3次/d, 及时纠正低蛋白血症和减轻肠壁水肿。4例患者分别于术后3～5d肠鸣音恢复正常。1例术后出现持续的腹胀不适, 经胃肠减压、促进肠蠕动等处理效果不佳, B超探及腹腔中量积液, 考虑腹水引起的胃肠功能恢复欠佳, 在B超引导下穿刺放腹水治疗2次后, 腹胀消退。 3.4 引流管护理 各引流管管道应保持通畅, 严格执行无菌操作, 按时更换无菌引流袋, 保持管道位置合适, 避免引流液倒流进入体腔引起感染。观察引流管内液体量、性质, 切口引流管早期有少许血性液体引流出, 逐渐减少。自体肝移植手术术中切除病灶时, 将病灶周血管、胆管一一结扎切断, 术后有并发残肝断面出血及胆漏的可能。如果血性引流液持续大于30ml /h,应考虑有活动性出血的可能。5例患者术后均无活动性出血的发生, 3例患者于术后12d内拔除所有切口引流管。2例患者于术后第7天和第9天从左、右膈下引流管内观察到少量胆汁样液体, 考虑为肝断面引起的胆漏, 给予庆大霉素16万单位+阿米卡星0.8g, 加入生理盐水500ml中行引流管冲洗, 2次/d,并加强全身抗感染治疗, 之后好转。 3.5 营养支持 5例患者中有3例为肝脏恶性肿瘤, 在术前大多已存在严重的低蛋白血症和能量不足, 而术后早期肝脏处于超负荷状态, 对于能量的代谢是有限的, 过多地补充营养不仅不利于移植肝的恢复, 而且可能诱发肝功能衰竭。因此这一阶段的营养治疗在营养素的成分、数量和补充方法上均有其特殊性, 营养治疗一般要根据肝脏的代谢及肝功能状况补充营养, 而且尽早实行肠内营养。我们将这5例患者的总热量控制在25～30kca1 /( kg·d) , 术后常规留置鼻空肠管和胃管, 于术后第2天上午开始经鼻空肠管提供温开水30～50ml /次, 5～6次/d。术后第3天起提供肠内营养并辅助静脉营养, 早期为减轻移植肝的负担, 营养液以支链氨基酸和中长链脂肪为主,遵循从少到多、由慢至快、由稀到浓的原则, 使肠道能更好地适应。拔除鼻空肠管后逐日进半流、软食, 选择低脂、低钠、清淡、易消化、富含维生素和钾且营养丰富的膳食。本组4例患者分别于术后3～5d拔除鼻空肠管和胃管后开始正常进食, 1例因胃肠功能恢复欠佳, 持续胃肠减压13d后拔除胃管。 4 小结 半离体自体肝移植手术主要适用于复杂的良性或恶性、原发或者继发的( 结直肠癌转移) 巨大中央型肝脏肿瘤或需要重建肝脏血管及两者并存的患者。不仅可以解决异体肝移植供肝匮乏的问题, 还可以解决异体肝移植术后长期服用免疫抑制剂导致的不良反应。加强围手术期特别是术后生命体征及移植肝功能的监护, 加强营养支持治疗和术后呼吸道的管理, 对手术成功与否将起到积极作用。