内容
（本文作者：浙江大学医学院附属第二医院心内科 俞申妹等） 地氯雷他定和酮替芬属于第二代组胺H1拮抗剂, 因无镇静作用, 被称为非镇静抗组胺药(NSA) 。自1986年以来, 有关NSA类药物诱发的心脏事件和死亡危险性报道相继增多, 引起了极大的关注, WHO药物不良反应协作中心于1986～1996年共收到17个国家976例抗阻胺药的不良反应报告, 其中99%为NSA。诱发心脏毒性较多的是特非那定, 其次是阿司咪唑、氯雷他定和西替利嗪。其他第二代抗组胺药至今尚未见心脏毒性报告。2007年2月我科收治1例因服用抗组胺类药物致数次晕厥的患者, 心电监护提示频发窦性停搏, 经积极抢救和治疗, 患者痊愈出院, 现将救治过程中的护理体会报告如下。 1 临床资料 患者男, 36岁。因“全身起风团伴瘙痒8年, 再发伴腹痛4d”, 以“腹型荨麻疹”于2007年1月收住我院皮肤科病房。入院时患者意识清醒, 生命体征基本正常, 全身可见散在粟粒至黄豆大小的充血性改变, 压之褪色, 尤以双手背及前臂多见。医嘱予依巴斯汀( 4-叔丁基-4[ 4-( 二苯基甲氧基) 哌啶基]丙基苯基甲酮) , 酮替芬( 甲哌塞庚酮) 抗过敏治疗4d, 在治疗期间患者每日上午仍有大片荨麻疹出现。为加强抗过敏治疗, 在入院后4d停用依巴斯汀, 改用地氯雷他定口服。患者于入院后第6天晨起时突发短暂晕厥, 之后5d内又先后4次出现晕厥, 每次意识丧失十几秒不等, 可自行缓解。因晕厥原因不明, 于入院11d后转入我科。入科后即刻予心电监护, 提示窦性心律, 心率70～75次/min, 血压138 /80mmHg。当晚6点半患者突发晕厥1次, 心电监护提示为: 窦性停搏, 时间长达5.35s, 继而出现频发窦性停搏, 心率42～58次/min。值班护士即刻投入抢救, 心前区叩击, 建立两条静脉通路, 根据医嘱给异丙肾上腺素1mg+生理盐水48ml, 以3ml /h静脉泵维持, 紧急进行备皮、皮试等临时起搏器植入术的术前准备。于导管室急诊行临时起搏器植入术。经一系列的抢救及实施各项护理措施, 同时停用地氯雷他定和酮替芬药物, 改葡萄糖酸钙针剂抗过敏治疗, 使用临时起搏器治疗7d, 心律稳定在75～80次/min, 无窦性停搏发生, 拨除临时起搏导管, 伤口愈合良好。患者于入院21d病情得到有效控制, 皮疹基本消褪, 痊愈出院。 2 护理 2.1 严密观察病情变化 患者入科后即刻给予床边持续的心电监护, 随时观察患者的意识、心律、心率的变化。心源性晕厥无先兆症状, 随时都可以发生, 且处理不及时会危及生命。只有值班护士在主观上高度重视, 才能做好紧急处理的准备, 抢救时忙而不乱。护士主动巡视, 每15～30min全面查看患者病情1次, 记录心率、心律, 特别注意其动态变化。如有心率减慢或有心律失常发生都严格交接班。患者转入我科当日下午6点30分突感胸闷, 意识丧失, 即刻心电监护示: 窦性停搏, P-P间期长达5.35s。我们及时发现了心律的变化, 捕获了心源性晕厥的有力证据。 2.2 充分做好抢救准备 床边备好除颤仪、临时起搏器、静脉切开包、穿刺管、心电监护仪、抢救药物( 包括异丙肾上腺素、阿托品、多巴胺等) 、微泵注射器, 埋入静脉留置针备用。按医嘱用50ml注射器抽吸好抢救药物, 放入无菌盘内备用。 2.3 晕厥护理及抢救 患者入科当天在床边端坐时突发窦性停搏, 一过性意识丧失, 护士迅速安置患者于床上, 去枕平卧, 头偏向一侧, 保持呼吸道通畅, 即刻心前区叩击及胸外按压, 1min后意识恢复, 心电监护提示窦性心律, 频发窦性停搏, 心率42～58次/min, 血压100 /60mmHg。立即将准备好的生理盐水48ml+异丙肾上腺素1mg, 以3ml /h微泵输注。用药后患者心率逐渐增快,1h 后心率升高至68 ～72 次/min 并维持稳定, 血压12072mmHg, 无心律失常发生。 2.4 安全护理 由于患者年轻, 非发作期间自觉症状良好, 生活自理, 我们将患者安排在离护理站最近的病房内, 有利于护士的观察和抢救。要求患者卧床休息, 家属陪护在旁, 禁止患者请假外出, 暂停需要外出的医疗检查。给患者准备好床上便器, 不允许其单独入厕。护士对患者的床上活动情况严格床旁交接班。 2.5 临时起搏器的护理 2.5.1 术前准备 患者及家属对临时起搏器的认知不足, 护士详细讲解有关临时起搏器的知识, 它与永久起搏器的不同点及注意事项, 患者及家属表示理解。与此同时我们为患者备皮、做皮试, 并通知禁食, 维持有效的静脉通路, 异丙肾上腺素1mg+生理盐水48ml, 以3ml /h微泵输注, 维持至导管室。 2.5.2 术后护理 患者术后平卧48h, 避免右侧卧位, 曾有报道, 因右侧卧位导致电极脱位, 患者出现胸闷不适, 心电图示有脉冲信号而无心室激动波, 心率减慢。术后48h后嘱患者取平卧位, 72h后下床在室内轻度活动, 同时指导患者做上肢及肩关节前后运动。临时起搏器用纱布绷带固定于床上适当的位置, 每班记录起搏频率, 并在床边交接班。保持穿刺点敷料的清洁干燥, 妥善固定临时起搏器导管的体外部分, 严禁外拉和压迫,防止起搏导线在心脏内移位而引起起搏无效。严密观察自主心率、心律的变化, 每班在护理记录上记录起搏阈值、灵敏度、起搏频率和当天调整的各项起搏参数, 尤其是起搏心率的情况, 若自身心率小于起搏频率, 仍无起搏信号发生, 及时通知医生, 根据病情及时调整起搏频率。患者术后4d, 每天起搏频率调减5次, 从50次/min至35次/min, 自主心率稳定, 无长间歇发生, 1周后拔除临时起搏器, 继续观察, 连续心电监护3d, 提示窦性心律, 偶见心律不齐, 心率53～70次/min。 2.6 用药的观察及护理 抗组胺类药物引起的心脏毒性主要是各种心律失常, 如室性心动过速、心室颤动、心脏骤停、QTC延长及尖端扭转性(TDP) 室性心动过速, 少数甚至引起死亡, 患者口服地氯雷他定5mg每日1次、酮替芬1mg每日2次, 都属常规治疗剂量, 持续治疗时间仅12d, 不能算作长期用药。我们认为发生此类心律失常属个体差异, 提示不能因患者服药剂量小和短期服用而疏忽用药的观察。告知患者和家属服药后可能会出现的症状和体征, 嘱患者在服药期间感觉有异常, 应告知医生和护士。患者入科后已停用抗组胺类药, 但体内还有药物积蓄, 其对心脏的毒性仍然存在。此时我们仍然需要高度重视心律失常情况, 严密观察心率、心律的变化, 及时记录并汇报, 该患者监护期间除偶见房早、室早和窦性心律不齐外, 无其他恶性心律失常发生。依巴斯汀等抗组胺类药物的代谢产物经尿和大便排出, 我们鼓励患者每天比平时多饮水和进食一些粗纤维食物, 促进药物及早排泄, 以减少其对心脏的毒性作用。 2.7 心理护理 由于患者荨麻疹控制不佳, 病程较长, 导致了严重的药物不良反应, 患者住院时间过长, 家庭及事业拖累, 失去了治疗的信心, 而显得焦急不安。针对这种情况, 我们鼓励患者树立战胜疾病的信心。护士将病情告知患者, 如心电监护未发现心律失常、荨麻疹范围已逐渐缩小等, 增强其对治疗的信心; 尽量征求家属的意见, 及时将治疗方案、会诊意见等与其交流, 以取得家属的理解和信任。与患者单位取得联系, 让相关人员做患者的心理工作, 使其安心接受住院治疗。 3 小结 抗组胺类药物引起的心脏毒性的临床表现, 主要表现为心律失常, 包括心电图QTC间期的延长, 波型破裂( 巨大的振幅, T波形态迷乱、心动过缓、室性异位早搏) , 临床症状可表现为头晕、轻度的头痛、晕厥、心律不齐、心悸等。该患者发生数次晕厥, 如发现和处理不及时, 后果将不堪设想。本例患者能抢救成功, 痊愈出院, 在护理工作中有如下体会: ①用药的观察及护理是不可缺少的重要工作。抗组胺类药物临床应用广泛, 护士通常认为它们的不良反应是轻微的镇静作用, 对心脏毒性的观察不够, 往往患者出现了症状和体征后才意识到其严重性。②护士良好的操作技能与抢救的成功紧密相关。患者一旦发生窦性停搏, 我们能迅速组织抢救, 在极短的时间内完成各项抢救措施, 忙而不乱, 及时挽救了患者的生命。③扎实的专科护理理论为抢救成功打下了坚实的基础。患者由皮肤科病房转入心内科病房, 心内科护士能灵活应用专科知识, 用评判性思维严密观察患者病情的变化, 有效地控制了疾病的发展。