内容
（本文作者：湖北省黄石市中心医院 官友爱） 关节软骨缺损多由关节的急性或慢性损伤引起的,由于关节软骨缺乏血供,其自身修复能力有限,常常导致关节功能障碍。因此,关节软骨缺损后的修复一直是骨科界亟待解决的难题之一。2001204～2004205选择68例膝关节损伤引起全层关节软骨缺损的患者,行关节镜下关节清理术,经过精心的护理及有效的康复指导,疗效满意。现报道如下。 1 资料与方法 1. 1 临床资料本组68例, 70个全层关节软骨缺损的膝关节,其中男38例(40个膝关节) ,女30例( 30个膝关节) ,平均年龄33. 6岁( 16～48岁) 。单纯左侧损伤35例,右侧31 例,双侧2例。性别、年龄等一般资料经统计学处理无显著性差异。所有患者均有膝关节外伤或扭伤史,其中急性损伤26例,慢性或有多次损伤者42例。术前常规摄站立位膝关节X线正侧位片及髌骨轴位片,有29例术前选择进行了受伤膝关节的MRI检查。 1. 2 治疗方法关节镜为德国Storz关节镜系统,麻醉后,取平卧位,患侧大腿根部安放气囊止血带,屈膝90°,下垂于床沿,使用大腿固定架。应用Ringer液冲洗和扩张关节。膝关节最常选取髌下外、内侧入口、按髌上囊→髌股关节面→内侧胫股间隙→髁间窝→外侧胫股间隙→后关节囊的顺序探查。在软骨缺损区利用特制骨刀进行“微骨折”处理,即利用骨刀设计的特性和适度的锤击力造成软骨下的骨组织微小骨折,“微骨折”孔距4 mm,其连线呈正方形,孔隙深4 mm,深达松质骨内,可以见到松质骨有新鲜血液渗出。术后第3天开始使用CPM机辅助训练。 2 结果 术后无关节感染病例。68例均获得随访,平均随访时间8. 6个月(6 ～18 个月) 。膝关节功能评分采用Lysholm 等评分标准。对病例的术前、术后第3天和术后的6～18个月随访进行Lysholm评分。术前和术后第3天两组评分无差异显著性( P 0. 05) ,而术后6～18月的评分,两组差异有显著性( P 0. 01) 。 3 术后护理 3. 1 患肢护理 3. 1. 1 患者从手术室回病房时专人护送,转移患者时扶托,牵拉患肢平放至病床。保持患肢中立位,膝下垫枕抬高患肢30°。 3. 1. 2 予冰袋冷敷患肢膝部24 h,以减少术后创面出血。 3. 1. 3 每2 h观察患肢肌力、感觉及血液循环,有利于早期诊断和及时处理。 3. 2 并发症的护理 3. 2. 1 关节感染术后遵医嘱合理使用抗生素,注意观察伤口渗出情况,保持敷料清洁、干燥。因预防措施得当,本组未发生关节感染。 3. 2. 2 下肢深静脉血栓形成(DVT) (1)患肢均用弹力绷带加压包扎于功能位,以促进静脉血回流,注意弹力绷带外固定松紧适宜,以可上下活动1cm为度。(2)早期活动促进静脉血流。腿部肌肉尤其是比目鱼肌和腓肠肌存在许多静脉窦,这些静脉内的血液几乎只有依靠肌肉泵的作用下才能向心回流。仰卧时此种情况更为突出,因此DVT形成多发生于术后1～4 d,多数患者症状轻微,少数患者出现单侧下肢水肿、肤温升高、出现红斑、下肢疼痛不适、肌肉压痛,低热、脉搏加快等。为防止此并发症在麻醉消失后即协助患者进行踝、趾关节活动, 15 min /次, 5次/d,并辅以下肢肌肉被动按摩。术后1 d鼓励患者在床上主动行患肢股四头肌等长收缩及小腿肌肉收缩活动15 min /次, 5 次/d。防DVT发生。(3)每2 h观察患肢肿胀程度,皮肤颜色,肤温及末梢动脉搏动情况。本组未发生下肢深静脉血栓。 3. 3 康复训练关节功能训练(1)向患者讲解早期功能锻炼对疾病康复的重要性,充分调动患者的积极性,使其主动配合。防止关节黏连和僵硬,使患者下地后有足够的肌力。( 2)术后3d将膝关节置于30°角外展位,从30°开始,每天增加10°,用CPM协助患者进行膝关节被动屈膝运动, 60 min /次, 3次/d。在进行患肢被动活动时,上好固定带,防止达不到活动角度,护士并询问患者患肢适应性,了解其承受能力,适时地调整,以保证功能锻炼有效性。(3)患肢膝关节主动活动,协助患者进行膝关节的伸展和屈曲活动, 3次/d每次活动量视患者疼痛耐受程度而定。( 4)患者直腿抬高练习。术后第2周,协助患者在床上做患肢的直腿抬高动作, 3～5次/d, 10 min /次, 10次/min。其目的是恢复股四头肌功能,增加腿部肌肉力量,为下地行走做准备。 3. 4 出院指导指导患者坚持正确的功能锻炼,循序渐进地增加活动量、活动时间、活动范围。术后2周内患肢避免负重,继续主动坚持直腿抬高运动,术后4周开始练习上下楼活动。2个月内避免坐矮凳,防止外伤。遵医嘱定期复诊。 4 讨论 膝关节镜检查是较为直观精确的诊断手段,可直接观察关节软骨损伤的确切部位、类型,利用关节镜诊治膝关节疾患(包括关节软骨缺损),诊断准确,伤口小,并发症少,恢复快,疗效好,已被国内外学者公认。 “微骨折”技术属于骨髓刺激方法之一,它通过发挥人体自身的修复潜能和提供合适的环境来促使组织修复重建。其作用机制被认为是通过软骨下骨板“微骨折”后,来自软骨下骨的出血引起了缺损局部血肿形成,同时松质骨内功能的间充质干细胞发生增殖,骨髓间充质干细胞可依据所处的环境的不同,定向分化为不同的组织细胞,在关节腔无血供,低氧环境中,以及压应力作用下,使骨髓间充质干细胞分化为软骨细胞,进而修复缺损软骨。应用“微骨折”技术修复全层关节软骨缺损治疗,加强护理,能够有效改善关节活动功能。术后24h患者即能进行功能锻炼,通过CPM活动可使软骨下骨组织中血液未分化细胞发生软骨样变,并可刺激关节软骨细胞增生,膝关节功能恢复,需要更少的术后协助,能更好的恢复功能和较早的进行锻炼。术后给予正确的护理及康复训练指导,可避免并发症发生,提高治愈率。