内容
（本文作者：天津市北辰医院 梁俊杰） 血液灌流(HP)是一种新的血液净化系统。该系统采用动脉血液体外分流的技术, 将患者动脉血流经管道引向灌流器, 血液经过灌流器时借助活性炭或合成树脂的吸附作用, 来清除体内有害及有毒物质。这一过程有点儿类似血液透析, 所不同的是在“ 净化”的机理方面, 血液透析通过超滤及透析作用而除去小分子代谢废物及水分, 而血液灌流则有赖于吸附剂、活细胞等对血液中某些成分进行吸附粘除而达到血液净化。特别是对分子量大的药物中毒, 血液灌流效果优于普通的腹膜透析和血液透析, 是近年来本院急救中心抢救中毒的有效手段之一。本院于2006 年10 月采用该方法成功救治了1 例急性重度有机磷中毒患者, 经过抢救与精心护理, 患者恢复良好。现将此患者的护理体会报告如下。 1 病例介绍 患者, 女性, 42 岁, 家属返家后发现患者神志不清, 呼吸浅慢, 身边留有遗书和1 只有机磷农药的空药瓶, 量为250ml , 即用救护车送至本院急诊。查体: 神志深昏迷, 呼吸浅慢, 14 次/min, 体温36.5℃, 血压70/50mmHg, 双侧瞳孔直径lcm, 对光反射迟钝, 口鼻大量分泌物, 双肺满布湿罗音, 心率106 次/min, 律齐, 血气分析示pH: 7.247, PCO2: 56.6mmHg, PO2: 53.5mmHg, 即给予洗胃、气管插管、呼吸机辅助通气, 开放静脉通路, 应用阿托品、解磷定等拮抗剂静脉滴注和静脉推注治疗, 经上述处理9h 后, 患者仍处于深昏迷, 自主呼吸微弱, 并出现酸中毒、肺部感染等一系列并发症, 考虑患者系大剂量有机磷农药中毒, 内科保守治疗无效, 果断采用血液灌流方法治疗。经过一次血液灌流后患者24h 之内神志逐渐转清, 自主呼吸恢复。又采用2次血液灌流巩固治疗, 由于抢救、治疗、护理措施得当, 术后患者恢复良好, 3 周后出院。 2 护理 2.1 灌流前护理要点 2.1.1 做好术前准备鉴于患者病情危重, 生命体征不稳定,变化快, 在进行血液灌流前必须备好抢救车、吸引器等一系列抢救器械和药物, 做好抢救准备。加强生命体征的监测, 术前给予心率、血压、动脉血氧饱和度的监测, 并给予患者行导尿术留置尿管, 在进行血液灌流时要严格记录尿量, 根据尿量的变化随时调节补液量。 2.1.2 做好与家属的沟通工作向家属说明血液灌流的目的、意义, 取得家属的理解与配合。并向家属说明血液灌流可能出现的并发症, 如呼吸心跳骤停、穿刺失败、凝血、出血及感染等并签字“手术知情同意书”。 2.1.3 采用股静脉插管建立血路采用了高流量的双腔导管,保证血流量充足、稳定。保证血流量达150～200ml/min。血流量过小易发生灌流器凝血, 影响树脂对毒素的吸附效果。血流量过大会因体外循环过快而致患者血流动力学不稳定。术后用肝素盐水封管, 并保持穿刺部位清洁干燥。同时建立有效的静脉通路, 必须两路静脉, 最好采用套管针, 保证充足的补液量, 以防建立体外循环后, 体内有效循环骤减而引起血压下降。 2.2 护理要点 2.2.1 在进行灌流前要认真检查各项设备、血泵、灌流器、管路的安装等, 并妥善固定, 防止管路脱落、移位, 确保治疗顺利进行。 2.2.2 操作中严格执行无菌操作, 以防感染, 用0.004%肝素生理盐水预先冲洗灌流器及血液管路, 彻底排尽空气, 使活性炭粒或树脂肝素化, 以防灌流术中凝血。并且病人需要肝素化, 首次剂量为1mg/kg 体重, 灌流过程中, 再追加量8mg/h, 血流量为150～200ml/min。 2.2.3 术中要严密观察机器的运转、血液的流速等情况, 患者的体温、脉搏、呼吸、血压、动脉血氧饱和度及尿量的变化, 警惕有无空气栓塞发生, 同时注意观察患者穿刺部位有无血肿、外渗, 发现异常, 及时处理, 以保证HP 的顺利进行。该患者在上机10min 后, 血压突然降至84/32mmHg, 立即采取措施, 静脉快速滴入706 代血1000ml, 30min 后血压恢复至90/60mmHg, 之后患者情况稳定, 灌流术共历时2h 20min。 2.2.4 灌流结束后, 宜采用空气压力回血法, 不宜采用生理盐水回血法, 否则易将吸附在灌流器上的有毒物质再回流到体内,影响血液灌流的效果。为了防止体内肝素化所易导致的出血倾向,用鱼精蛋白50mg+5%GS20ml 静脉慢推, 拮抗肝素的副作用。 2.3 血液灌流后护理要点 2.3.1 为了防止体内肝素化后皮肤、粘膜易出血, 在24h 内尽量不做静脉穿刺和肌肉注射。 2.3.2 积极预防和控制感染, 一旦出现感染, 不但影响治疗效果还会使病情恶化危及生命, 因此, 加强各项基础护理, 预防感染是血液灌流术后护理的重点。保持病室的清洁, 空气流通, 病室每日用紫外线照射3 次, 每次30min, 口腔护理、会阴护理每日2 次, 每日用1∶5000 呋喃西林溶液行膀胱冲洗2 次,保持静脉穿刺部位清洁、干燥, 隔日换药1 次, 如敷料有污染应随时更换。由于各项护理措施得当, 患者24h 内神志转清,呼吸恢复良好, 生命体征稳定, 即停用呼吸机, 拔除气管插管,予一般对症治疗, 3 周后患者康复出院。 3 小结 重度有机磷农药中毒内科常规治疗效果欠佳, 死亡率较高。近年来, 血液净化技术日益成熟与完善, 已成为治疗重度中毒最有效的方法之一。尤其对某些同时服用多种药物或毒物的混合性中毒或中毒原因不详者, 采用此疗法可最大限度地保证治疗效果, 从而有效、快速将毒素从血液中清除。血液净化技术在急救护理中已被广泛的应用, 这对急诊护理提出了新的要求, 不但要掌握血液净化技术的操作常规, 还必须掌握术前、术中和术后的护理, 以提高抢救中毒患者的成功率, 为急救护理的发展开辟一片新天地。