内容
鼻出血是耳鼻喉科常见的急症之一, 可出现于任何年龄的患者, 不受时间、季节的影响, 可由鼻病引起, 也可由全身疾病所致, 既可发生于单侧, 也可为双侧, 可间歇反复出血, 也可持续出血而危及生命, 因此迅速有效的止血处理十分重要。传统的止血方法是使用凡士林纱条填塞。近年来随着生物材料和技术的不断创新和进步, 推出多种新的各具特色的鼻腔填塞材料, 瑞纳凝胶快速止血材料( Gel- Knit) 就是其中的一种。我们在临床上应用凡士林纱条或瑞纳凝胶快速止血材料进行止血效果的比较, 现报道如下。 临床资料 1. 一般资料。将我科门诊、急诊、住院治疗的100 例鼻出血患者随机分为凡士林纱条组和Gel- Knit 组各5 0 例。凡士林纱条组用凡士林纱条进行前或后鼻孔填塞治疗, 男32例, 女18 例, 平均年龄51 岁, 有过1 次以上填塞病例9 例。Gel- Knit 组用Gel- Knit 治疗, 男35 例, 女15 例, 平均年龄56岁, 有过1 次填塞病例1 例。 2. 方法。凡士林纱条组, 常见行凡士林纱条前鼻孔或凡士林纱条纱球前后鼻孔填塞。前鼻孔凡士林纱条可用折叠式或袋装填塞。前鼻孔填塞42 例, 前后鼻孔填塞8 例。Gel- Knit组, Gel- Knit 因长度不同和是否带气囊和通气管有多种型号。根据鼻出血的部位选择型号。填塞之前需用灭菌用水浸泡2 s,使表层凝胶吸水湿透、润滑后填塞入鼻腔。选择带气囊的填塞物需充气2～4 ml, 每隔4～6 h 放气1 次。 3. 临床观察指标。以患者的舒适度为观察指标, 头痛、头痛程度、鼻胀痛、溢泪等症状。( 1) 头痛症状。无痛( - ) , 轻度痛( +) , 剧烈痛( ++) 。( 2) 鼻部胀痛症状。不痛( - ) , 轻度痛( +) , 剧烈痛( ++) 。( 3) 溢泪。无( - ) , 有( +) 。( 4) 取出纱条鼻腔创面渗血情况分为少许( +) , 较多( ++) 。 4. 结果。2 组止血情况比较, 见表1。填塞后患者出现的主要症状见表2。
注: a 采用χs 检验, P 0.05, 说明在48 h 内止血与止血无效2 项指标即止血效果上2 组比较差异无统计学意义; b 采用χs 检验, P 0.01, 说明在取出后二次出血2 组比较差异有统计学意义
注: a 采用秩和检验P 0.05, 说明填塞后患者出现的主要症状中头痛程度2 组比较差异有统计学意义
护理 临床上对鼻出血患者应用何种填塞材料要由患者的病情和医生的经验而定。无论采取何种止血方法, 护理皆起重要的作用。 1. 心理护理。由于病情的折磨, 患者情绪易于波动, 一般表现为抑郁和焦虑, 这就要求医务人员关心患者, 对其困难和需要尽可能给予解决, 避免情绪超限度波动。心理学家认为积极、乐观、愉快的情绪可抑制或削弱创伤引起的疼痛强度; 消极、恐惧、焦虑可增强疼痛刺激的强度。因此, 对鼻出血患者应先进行安慰, 给予语言性或非语言性支持, 操作时动作娴熟、轻柔, 及时清洗患者身上、面部血迹, 态度和蔼, 语言亲切, 告知鼻腔填塞的必要性及方法, 指导患者使用放松技巧,如缓慢深呼吸、听轻音乐、看报刊杂志等, 以转移其注意力, 使患者树立战胜疾病的信心。 2. 体位护理。患者取半卧位头偏向出血侧, 以减轻头部充血; 如有头晕改为平卧位; 疑有休克者, 应取平卧低头位, 并注意保暖。 3. 饮食护理。鼻腔填塞时特别是后鼻孔填塞, 患者往往出现鼻区及咽部疼痛感, 宜食清淡、易消化、营养丰富的温凉软食, 让患者多吃蔬菜、水果及富含钾铁食物如橙汁、动物血、肝、黑木耳等, 并鼓励少食多餐, 提高机体抵抗力, 促进愈合。勿食用辛辣、油炸、刺激性食物, 忌热性、硬性、干燥性食物( 尤其是桂圆、荔枝、参类) , 禁烟酒, 不喝浓茶、咖啡、可乐等饮料。无糖尿病史者可多食蜂蜜、香蕉等以保持大便通畅, 防止用力大便再出血。 4. 严密观察患者填塞物引起的不适症状及填塞材料有无腐臭气味。鼻腔填塞后患者常张口呼吸, 可以将1 块小纱布蘸湿后敷在口唇上, 使患者舒适。对溢泪者应注意保证病房光线柔和, 鼻腔填塞后因填塞物的刺激易引起鼻咽部的不适, 打喷嚏, 嘱患者勿大声说话, 教会患者避免打喷嚏的方法, 如深呼吸, 用舌尖顶住上腭, 以防填塞物松动、脱落。 5. 注意鼻腔出血及渗血情况。如鼻前部有持续血液流出或口咽中有血液和血凝块, 嘱患者勿紧张, 不要咽下去, 避免引起胃内不适、恶心呕吐, 应轻轻吐入痰盂内, 便于观察, 记录出血情况并立即报告医生, 采取措施, 并注意血压的情况; 在医生到达之前, 予鼻部额部冷敷( 头部及鼻根部冷敷, 局部血管收缩减少出血, 同时降低局部末梢神经的敏感性, 减轻疼痛) 。护士用拇指、示指捏紧患者鼻根部手指压向鼻中隔; 遵医嘱立止血肌肉注射; 建立静脉输液通道等。取出填塞物前备好再次填塞用物及药品以防再次出血。 6. 并发症的观察及护理。前后鼻孔填塞后因填塞物可堵塞鼻窦开口及咽鼓管咽口, 使鼻腔及鼻窦引流不畅, 咽鼓管功能障碍, 导致急慢性鼻窦炎、中耳炎, 严重者发生颅内及颅底感染, 所以应观察患者有无耳痛、耳鸣、听力下降、头痛、发热等症状。患者因鼻腔填塞, 鼻腔通气受阻, 常用口呼吸, 对吸入空气等温湿度调控、清洁、滤过作用减弱, 加之进食减少, 口腔的自洁作用减弱, 鼻后孔填塞者可因填塞物压迫软腭产生机械性炎性反应, 应加强口腔护理, 每日用1∶5000 呋喃西林漱口, 对口唇干燥者用石蜡油涂口唇。同时应观察填塞物有无松动、脱落, 特别是凡士林前后鼻孔填塞者应注意纱球的固定线是否牢固, 防止固定线的断裂引起填塞纱球脱落到患者喉部导致窒息。 7. 用2 种材料在拔除前滴药不同。凡士林纱条拔除前用石蜡油滴入, 便于抽出, 取出后用麻呋液滴鼻, 3 次/d。而Gel- Knit 填塞期间禁用石蜡油, 因其具有亲水性, 故填塞后2h用生理盐水5～10 ml 或氯霉素眼药水滴鼻, 7～8 滴/ 次, 以再次膨胀为止, 减轻创面的炎性反应, 促进愈合。瑞纳鼻塞表面凝胶能保湿, 使创口周围形成一个湿润环境, 加速上皮化,避免了粘连, 拔除前试行放出气囊内充气6～8 h 无活动性出血。2 种填塞物在取出前应嘱患者吃早餐或含糖流食, 防止紧张或疼痛刺激而致晕厥, 或出现低血糖反应, 如发生应立即按压人中, 给予平卧, 静脉注射50% 葡萄糖, 吸氧, 开放静脉通道, 短期可缓解。本组1 例患者疼痛耐受性差, 不愿进食, 进食少, 医生拔除纱条时导致晕厥, 经上述抢救苏醒。填塞物完全取出后1 周内严禁擤鼻, 避免剧烈运动, 以免诱发血压增高和再度出血。 8. 健康教育。在患者入院时、填塞及拔除前后, 本研究都能及时根据患者情况运用护理程序的方法进行护理, 收效很好。在患者要出院前仍继续做好健康教育, 讲解鼻出血的疾病知识, 加强预防意识, 少量出血时掌握简单止血方法, 如不能止住应去医院诊治。告知患者保持情绪稳定, 勿挖鼻及用力擤鼻, 注意温湿度变化, 防止鼻腔干燥, 有高血压者注意血压的变化; 保持大便通畅, 防止用力大便引起再度出血, 做好饮食、休息、用药的指导, 交待患者及家属来院复查的时间等。 讨论 目前, 对鼻出血的急诊治疗通常是采用鼻腔填塞凡士林纱条压迫止血。如果后鼻孔处止血不良, 尚需行后鼻孔填塞,其好处在于止血效果确切、经济, 纱条可根据患者需求塑型,但如填塞过紧, 患者极度痛苦, 部分患者甚至疼痛无法忍受。在本组50 例中重度疼痛28 例占56%。凡士林纱条压迫止血操作过程繁杂, 难度较高, 需要一定的临床经验, 患者因感到痛苦不太愿意接受, 另外, 如果填塞时间过长, 还可能出现严重并发症, 如鼻中隔穿孔、过敏甚至中毒性休克, 因此应用受到限制。 Gel- Knit 是一种新型止血材料, 由止血纤维织物外套和海绵和聚氯乙烯气囊内心2 部分构成。前者遇水后形成水凝胶, 与创面接触, 血小板聚集, 数分钟内形成水凝胶, 同时维持创面愈合所需要的湿润环境, 促进创面愈合。由于水凝胶表面光滑, 填塞物取出时不会粘附血凝块而产生新的出血。后者通过气囊充气给出血部位适当的压力, 加强止血效果, 所以本研究中取出后再出血病例只有1 例占2% , 而凡士林纱条组取出后再出血15 例占30% 是因为取出时鼻腔黏膜擦伤、糜烂、黏膜水肿。本组50 例只有9 例占18%有重度疼痛, 明显优于凡士林纱条, 且操作手段易学易掌握, 是理想的鼻腔止血材料。其缺点在于价格较贵。 小结 对于鼻出血患者, 根据年龄、出血的部位、填塞的方法、局部及全身情况等个体差异正确评估并给予相应的临床治疗和综合护理, 可明显改变患者的预后。注意加强对患者的心理护理、基础护理、对症护理、健康教育等工作, 有着非常重要的临床意义。