内容
（本文作者：首都医科大学宣武医院神经内科 郭米嘉） 重症脑功能损伤并发的多器官功能障碍通常称为脑源性MODS。在N - ICU ,脑源性MODS 是最常见和最重要的并发症。急性肺损伤(ALI) 或ARDS 在MODS 中发生最早,而且发生率也最高。ALI 的治疗除了有效控制感染外,建立人工气道给予机械通气已成为必不可少的手段。经口气管 插管由于操作简便,常在机械通气前建立人工气道时使用。急性脑功能损伤患者治疗原则主要是减轻脑水肿、降低颅内压,因而大剂量使用脱水剂,导致口腔黏膜也呈脱水状态,常出现口唇干裂、口腔溃疡、易形成痰痂。经口气管插管患者口腔内既有插管又有牙垫,口腔不能闭合,使用传统的口腔护理方法不能彻底清洁口腔。针对这一现状,我们将传统的口腔护理方法做了改进,以达到有效清洁口腔的目的。 1 对象与方法 1. 1 对象 选择2001 年8 月- 2006 年8 月在我院神经内科ICU 住院的脑源性急性肺损伤经口气管插管患者63 例,男性28 例,女性35 例,年龄18～86 岁,平均64. 9 岁,插管时间3～22 d。将研究对象随机分为传统组和改进组,传统组30例,改进组33 例。2 组患者在年龄、性别、基础疾病、插管时间等方面经统计学检验,无显著差异( P 0. 05) , 具有可比性。 1. 2 方法 传统组:采用基础护理学中特殊口腔护理法进行操作。改进组:要求2 人合作,操作者和协作者共同完成。操作前先吸除插管内及口腔内的痰液,用气囊压力表检测插管气囊是否充气完好,将床头抬高45°,记录插管深度。操作时,协作者站于患者床头,松开插管固定带,以左手小鱼际、无名指、小指固定患者颊部,左手拇指、中指固定插管及牙垫,右手固定患者头部。将插管及牙垫平行移至左侧口角处并固定好。操作者按照口唇、牙齿外侧面、牙齿内侧面及咬合面、上颚、舌面舌下、颊部的顺序擦洗右侧口腔。协作者再按照相同固定手法将插管及牙垫平行移至右侧口角处并固定好,操作者按照以上顺序擦洗左侧口腔。口腔擦洗完毕后,2 人一起检查插管深度,调整合适部位,重新妥善固定。最后,取用注射器抽吸20 ml 口腔护理液从高处注入患者口中,再用吸痰管从低处吸出,进行口腔冲洗。2 组均用口泰含漱液进行口腔护理2 次/ 日,插管一周后进行效果评价。 1. 3 观察项目 观察记录患者出现口腔异味、口腔溃疡、口腔痰痂的例数。 1. 4 统计学方法 使用SPSS 11. 0 软件进行χ*2 检验。 2 结果 见表1
3 讨论 3. 1 不同方法效果比较 结果显示,改进组患者口腔异味、口腔溃疡、口腔痰痂发生率明显低于传统组,其效果有统计学意义。传统组的操作方法对非经口气管插管的患者是可行的,但由于方法的局限性不适用于经口气管插管的患者。经口气管插管患者自身无法进行口腔清洁,由于口腔中有插管和牙垫阻挡, 使口腔内操作空间相对减少限制了护士为患者进行充分彻底的口腔护理。改进组在进行口腔护理时,将气管插管平移至口腔内一侧,增大了护士的操作空间,利于充分彻底的进行口腔护理,从而减少口腔并发症的发生。 3. 2 操作的安全性 为了防止气管插管脱出或移位,传统组操作时不松解固定带。改进组操作时松解固定带,但安排专人固定插管及头部,由于护士均进行系统的操作培训,固定方法得当,不存在脱管的危险。本组33 例患者均未出现插管脱出或移位的情况。 3. 3 牙菌斑的清除 长期不彻底的口腔护理致使牙菌斑的形成是危重患者继发口腔感染的重要原因之一。口腔冲洗法虽然操作安全简单,但却无法将患者牙齿上的牙菌斑移除,单独使用可以说是无效的操作,所以必须给患者进行认真的口腔擦洗,通过口纱和牙齿的摩擦力去除牙菌斑。 3. 4 增加口腔湿润度 有研究表明,病情危重时,唾液的免疫功能也发生改变,唾液量和唾液中IgA 的减少易导致上呼吸道感染。患者由于脑功能损伤治疗时大量应用脱水剂,导致口腔黏膜也呈脱水状态,又因口腔内有插管不能经口进食,口腔难以闭合,导致唾液量大大减少,就更 增加了上呼吸道感染的几率。如患者痰痂干燥且覆盖在口腔内,勿用力撕下,防止口腔黏膜出血,应用湿纱布外敷或给予雾化湿化痰痂,湿润后方可取下痰痂。口腔擦洗完毕后给予口腔冲洗,保持患者的口腔湿润,也对难擦部位进行彻底清洁。冲洗前一定要保证气囊充气完好,防止冲洗液误吸入气管。 3. 5 口腔护理液的选择 2 组患者均选用口泰含漱液进行口腔护理。口泰含漱液主要成分为葡萄糖酸洗必泰、甲硝唑,洗必泰带阳性电荷,口腔含漱时吸附在带阴性电荷的齿、斑块和口腔粘膜表面,并弥散,逐渐释出,产生持续抑菌作用。甲硝唑对厌氧菌的硝基还原酶在敏感菌株的能量代谢中起重要作用,药物的硝基还原成一种细胞毒, 从而作用于细菌的DNA 代谢过程,促使细菌死亡。口泰含漱液有较强的杀菌作用,适用于经口气管插管患者。 改进的口腔护理方法是将以往多种护理方法的汇集,使优势得以发挥,起到扬长避短的作用,适用于脑源性肺损伤经口气管插管患者的口腔清洁。