内容
（本文作者：黑龙江省医院住院处特外病房 王晓平等） 十二指肠乳头病变包括腺瘤、肿瘤以及慢性炎症伴高度不典型增生病变主要造成胆管、胰管流出道的梗阻,临床表现为进行性黄疸加重、反 复发作的胰腺炎、恶性肿瘤进一步发展转移等将危及生命。以往对于十二指肠乳头病变均采取外科开腹手术,但其手术创伤大,操作复杂,术后并 发症高达30 %～50 % ,手术死亡率为2 %～5 %。随着内镜技术的迅速发展,早期十二指肠乳头病变局部切除变为现实。近年来国内外都有内镜下 局部手术切除十二指肠乳头癌肿取得较好效果的报道,但目前有关内镜下乳头病变切除的报道较少。十二指肠乳头早期病变内镜下局部切除术具 有安全性高、创伤小、术后恢复快等优点,故特别适合于不宜开腹手术的老年人或合并有其他器官严重疾病的病人。我科从2003 年3 月至2007 年2 月,已对患有早期十二指肠乳头病变的8 例病人施行内镜下病变局部切除术,经治疗后,均取得了良好效果,现将护理体会总结如下: 1 临床资料 本组8 例,男5 例,女3 例,年龄26 岁～75 岁,平均年龄为56 岁,均因上腹痛伴黄疸入院。( ERCP) 胰胆管逆行造影示5 例为十二指肠乳头 表面呈菜花样改变,呈外生型,病例活检均确诊为十二指肠乳头腺癌,其中低分化腺癌2 例、中分化腺癌1 例、高分化腺癌4 例、1 例青年男性病 人为慢性炎症伴高度不典型增生。 2 手术方法 所有病人均采用十二指肠侧视镜行内镜下十二指肠乳头切除术。用普通圈套取病变后进行消除,若切缘不够满意,可加做高频电凝局部烧灼, 也可以在黏膜下注水,使其隆起后再补做切除。被切下的瘤体要尽快用网篮兜住,以防脱落的组织沿肠腔滑入远端,而无法进行完整的病理检查。 内镜下十二指肠乳头病变切除成功的关键是要确认病变属于早期,这需要术前用超声内镜对病变浸润深度及周围有无淋巴结转移作一确定。确认 病变属于早期才能行十二指肠乳头切除。术后一般均放置内支架。 3 护理 3.1 术前护理 3.1.1 心理护理 十二指肠乳头病变内镜下局部切除术是一项新技术,病人和家属大多不了解,加之精神压力大,往往产生紧张、焦虑、恐惧 的心理。他们既希望能解除症状,又担心手术不成功。因此护士应耐心细致地根据病人不同情况(如年龄、性别、文化程度、接受能力等) ,向患 者介绍此手术的目的、方法和必要性,与传统的手术相比,创伤小、痛苦轻、术后恢复快,同时讲清可能发生的并发症及应对措施,以消除患者和 家属的担忧及不良情绪,以最佳的心理状态,积极配合治疗和护理。 3.1.2 术前准备 皮肤准备:术前一天进行备皮,注意不可将皮肤刮破,避免感染。其他准备:术前禁食12 小时,禁水46小时,术晨为病人测量 生命体征,填写在病历体温单上,如遇血压较高及心电图有改变者及时通知医生。为病人更换清洁病服,嘱女病人不要化妆,摘掉首饰并保管好,为 病人留置导尿。检查病历各项化验单是否齐全,如血型、出凝血时间、乙丙肝、梅毒、淋病等,老年人应注意血糖情况。同时备好抢救仪器、药 物、十二指肠镜、圈套器、内支架、鼻腔引流管等,并建立静脉通路,术前给予镇静镇痛药,如静脉注射安定5mg～10mg ,定痉灵40mg ,度冷丁 50mg～70mg。 3.2 术中护理 术中持续低流量吸氧和多功能监护,观察血氧饱和度、心率、血压、呼吸、尿量等变化。老年黄疸病人尤其要注意血氧饱和 度监测,一旦发现异常应立即通知医生及时处理。 3.3 术后护理 3.3.1 胆道十二指肠内引流(内支架) 护理 切除病变组织后为防止术后乳头周围水肿、疤痕狭窄而发生胆汁或胰液引流不畅,一般需在胆 胰管内放置内支架。有塑料内支架和金属内支架两种,塑料内支架2～3 月后需取出,而金属内支架若无感染、阻塞情况可终生放置。本组3 例放 置塑料内支架,5例放置金属内支架。其中2 例放置金属内支架后即出现腹痛、发热,经禁食、抗炎治疗后症状好转。护士应注意观察病人有无腹 痛、黄疸、发热等症状,若出现黄疸,应考虑支架阻塞,及时通知医生处理。 3.3. 2 鼻胆外引流管的护理(endoscopic nasal biliary drairingENBD) 乳头病变组织切除后为了减轻黄疸和胆道压力,有时高放置ENBD 。本组2 例术后第1 天出现高热,考虑并发化脓性胆管炎,故予放置ENBD。放置ENBD后应妥善固定引流管,嘱病人卧床休息,减少活动,防止导管脱 出。记录24h 引流量,保持引流通畅,随时观察胆汁颜色、量、性状,警惕胆道出血。必要时根据医嘱进行鼻胆管冲洗(注入抗生素、止血剂2 支, 达到消炎、止血的目的;如怀疑管道被脓栓或血块阻塞,可做抽吸或用生理盐水冲洗。本组只2 例放置ENBD ,以生理盐水250ml ,加入丁胺卡那注 射液0. 4g 每天冲洗胆道1 次,未见血性胆汁,放置10 天后予以拔除。 3.3.3 并发症观察 十二指肠乳头病变内镜下局部切除术后易并发出血、穿孔、胆道感染、胰腺炎等。因此术后除严密监测生命体征变化 外,重点应注意观察有无腹痛、呕血、粪便等情况,以及血、尿、淀粉酶等指标的变化,一旦出现异常应及时告知医生处理。本组均未发生出血、 穿孔和胰腺炎。但有1 例并发化脓性胆管炎,体温高达39 摄氏度,经ENBD 和抗炎治疗6 天,体温恢复正常。 3.3.4 饮食护理 本组术后常规禁食24h ,老年人无腹痛、呕血、黑便、血、尿淀粉酶正常,可进少量低脂流食,一般先饮温开水50ml ,若无 不适即可进食低脂饮食,逐渐过渡到低脂半流质或低脂饮食。老年病人有腹痛、呕血、血、尿淀粉酶升高等应适当延长禁食时间。本组病人均未 发生出血、穿孔、胰腺炎故禁食24h 后都应予低脂饮食。 4 小结十二指肠乳头病变内镜下局部切除术是一种创伤小、术后恢复快、疗效确切的治疗方法,并且术后并发症少,病人易耐受,作为护士 ,不仅要做好心理护理、术前准备、术中配合、而且关键是术后要严密观察病情,注意有无并发症发生及做好引流管护理。