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（本文作者：郑州市骨科医院 舒燕） 寰枢关节旋转性移位(也称寰枢关节半脱位)是儿童一种比较常见的颈椎疾患,是引起儿童斜颈的最常见原因之一,多由于轻微外伤引起,且在发病前常常有上呼吸道感染病史。临床上一般采用颌枕带持续牵引复位颈托固定。由于儿童年龄小,耐受能力差,对牵引不易配合等因素,给护理工作带来一定困难,但只要护理人员耐心宣教,细心护理,还是能够使患儿积极配合治疗,达到良好疗效的。我院自1998 ～2004 年收治本病患儿87例,经牵引治疗和精心护理,取得了满意效果,现报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料 本组87例中男61例,女26例;年龄2～13岁,平均516岁;病程最短1d,最长6个月;有明显外伤史者68例,发病前2周内有上呼吸道感染史者49例。临床主要表现为斜颈、颈部疼痛、活动受限等,本组无1例出现神经受压体征。张口位X线正位片显示枢椎齿状突与寰椎两侧块之间的距离不对称,侧位片显示颈椎生理前凸消失变直甚至后凸,寰枢前结节后缘至齿状突前缘间距≥3mm; CT检查显示同样的影像学改变,且排除了寰椎椎弓骨折和上颈椎先天性畸形。按Fielding等人的分型标准,本组Ⅰ型46例, Ⅱ型37例, Ⅲ型3例, Ⅳ型1例。 1. 2 治疗方法 患儿确诊后即采用仰卧位颌枕带牵引,肩部垫高保持颈部伸直位,颈后放一软圆枕垫,防止头部前屈而致寰枢椎前移,并恢复颈椎生理前凸。牵引重量一般为1.5～3kg,牵引时间2～3周,最长不得超过6周。牵引复位后,配带塑料颈托4～6周,然后逐渐进行颈部肌力锻炼。 2 结果 经1～6年的临床随访观察,本组87例临床症状均恢复正常, 85例影像学检查正常, 2例影像学检查仍有部分移位,但临床体征正常, 1例为Ⅲ型,1例为Ⅳ型。2例分别于治愈后3年或6个月,因外伤后复发,经再次牵引治疗痊愈。 3 护理 3. 1 入院宣教 患儿入院后应向家长和患者讲解医院和科室的大体情况、环境、各辅助及后勤科室的具体位置、探视和陪护制度,以方便家长安排好工作和生活。并向其解释该病的病因、治疗方法和治疗过程中注意事项,使他们对该病有所了解,以便配合医师治疗。 3. 2 生活护理 患儿的治疗是一直平卧在床上持续牵引,所以必须做好患儿的个人卫生、饮食、大小便的方面的护理工作。保持床铺平整、干燥、整洁、无渣屑,床单随脏随换,更换时动作应轻柔,保持好颈部的位置,防止扭转或过度前屈。对容易受压的骨突部位垫一软棉垫,并定时按摩,防止压创形成。皮肤皱折处如腋窝、肘窝、颈部、腹股沟等由于汗液积聚,易出现皮肤湿疹,应经常用温水擦洗,并撒些爽身粉。锻炼床上解大小便,多食水果蔬菜等含纤维素丰富的食物,防止便秘,多饮水防止尿沉渣沉积形成尿路结石。饭前饭后应用淡盐水漱口,保持口腔卫生。 3. 3 心理护理 由于患儿年龄较小,住院后对医院的环境感到陌生和不习惯,看到穿白色制服的医护人员就会产生一种恐惧心理,表现出精神紧张、哭闹、拒绝医护人员检查等情绪变化,所以应根据患儿的这些特点及爱听表扬的心理,主动接近患儿,态度要和蔼,增加亲近感,动作要轻柔,不要急躁、粗暴或训斥患儿以消除其紧张心理,获得患儿配合。 3. 4 颌枕带牵引的护理 3. 4. 1 保持牵引的有效性 牵引必须保持平卧位,并持续牵引,床头应垫高20～30cm,以作对抗牵引。牵引重量应根据患儿的年龄、体重及脱位时间进行选择,一般为1.5～3kg,重量的大小应有医师决定,家长不得随意增减;牵引锤应始终保持悬空,牵引滑轮和牵引绳应光滑,减少摩擦阻力,起到有效的牵引作用,牵引绳粗细应适中,太粗影响牵引力量,太细易断,造成牵引锤砸伤他人。牵引绳上不可放置物品,以免影响牵引效果。由于儿童年龄小,生性好动,耐受和配合能力差,又加上牵引后不适等因素,患儿很难保持良好的牵引位置。应在颈部两侧放置沙袋,防止头部扭转;同时要讲故事,看图书等来吸引其注意力,克服其烦躁情绪。 3. 4. 2 颌枕牵引时的注意事项 ①儿童寰枢关节旋转移位的牵引复位,强调平卧位持续牵引,所以一旦开始牵引即不能坐起或下床活动或大小便,大小便必须在床上解,首先要让患儿学会床上解大小便,其次要做好会阴部卫生护理,每天用温水擦洗会阴部,防止泌尿系感染,尤其对女性患儿保持会阴部卫生更为重要。②虽然强调持续牵引,并非绝对不能将牵引松开,在吃饭或饮水时,可将牵引锤摘掉,缓慢将头和颈部一起轴向翻向一侧,吃饭或饮水不要太急,避免引起呛咳,饭后再将牵引锤重新悬吊好。③了解牵引后寰枢关节是否复位,不仅看临床症状是否恢复,还要摄X光片复查,一般采取床头拍片,拍片时应将牵引锤摘掉,正位片时应尽量张大口,以便寰枢关节显示清楚,侧位片时头轻度后仰,避免前屈。④每日护理查房时应注意观察四肢神经系统情况,检查运动、感觉、反射等,以防牵引过程中出现脊髓损伤的发生。⑤在牵引过程中,除头颈部活动外,应经常进行深呼吸和四肢功能锻炼,上肢可作扩胸运动,下肢可行髋、膝、踝等关节的屈伸活动,并可双足撑床,抬起臀部的锻炼。 3. 4. 3 颌枕牵引并发症的预防和护理对策 ①牵引开始时呕吐,患儿在牵引初始,由于不能适应或耐受牵引体位,或牵引重量过大,引起恶心、呕吐症状,应立即将牵引重量减轻或完全去除,头部偏向一侧,擦拭或吸引干净口腔内的呕吐物,防止误吸入气管,引起窒息,待症状缓解后行小重量牵引,以后逐渐增加牵引重量。②下颌皮肤压伤,由于下颌部被牵引带持续压迫,加上牵引带的透气性差,易引起局部皮肤发红、糜烂或压伤,应在牵引带下衬垫2～3层纯棉布,每隔2h松开牵引10分钟,局部用生理盐水擦洗后涂爽身粉。③呼吸困难,牵引带下移,边缘部压迫气管,引起呼吸困难,应经常检查牵引带的位置并随时调整。④颞颌关节活动受限,颌枕带牵引时张口阻力增加,尤其牵引重量过大时,会发生张口困难,长时间的不完全充分张口及颌枕带对两侧颞颌关节的压迫,可造成颞颌关节活动受限,为避免这种情况的发生,应经常练习完全张口动作,活动颞颌关节。⑤起床后恶心、头晕,由于持续长时间的平卧位牵引,在牵引复位后起床时,会出现头晕、恶心、视力模糊等症状。去除牵引后应在佩带颈托下,先练习短时间坐起,逐渐增加坐的时间,待症状消失后,再慢慢下床活动。 3. 5 出院指导 出院时应告诉家长和患儿,虽然经过住院治疗,寰枢关节已复位,临床症状消失,但要巩固疗效还必须作好以下几个方面; ①必须坚持佩带颈托支具, 4～6周后经临床复查方可去除,颈托松紧度应适中,不可太松也不可太紧,保护好颈部皮肤,防止颈托边缘压伤,出现异常情况随时来医院检查处理。②避免做剧烈运动,尽量不要和其他小朋友玩耍或打斗,以防意外发生,即使去除颈托后也不要做摇头或甩头动作。③去除颈托后慢慢进行颈部肌肉锻炼,逐渐增加锻炼幅度。④注意天气变化,适时加衣保暖,预防感冒。⑤养成正确的睡觉姿势,枕头不宜高,保证充足睡眠休息。